Anästhesie

Aus anaewiki
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Neuerungen

  • bei LM: kein Xylocain-Gel. Nur Endosgel oder künstlicher Speichel auf die kehlkopfabgewandte Seite
  • PDFs dieser E-Mails im „Geschlossenen Teamraum“ der AIM im SBK-Intranet. Erreichbar nur über persönliche Windows-Logins
  • Sectio
    • bei Sectio cess. kein Ranitidin, kein Pantoprazol, kein Na-Citrat mehr
    • Oxytocin (6 iE) wird ab sofort auf 20 ml NaCl 0,9% in einer Perfusorspritze aufgezogen und über 6 min appliziert: entspricht der Laufrate 200 ml/h.
    • Zur Intubation wird das C-MAC verwendet
    • Freigabe zur OP bei Allgemeinanästhesie erfolgt unmittelbar nach Erlischen der Reflexe der Mutter durch den Anästhesisten, eindeutig kommuniziert!
    • Vertiefung der Allgemeinanästhesie nach Abnabelung mit Sufentanil
    • Volumen zur SpA angepasst: 2,4-3,0 ml
    • Intraoperativ Dexamethason!
    • Aufgezogenes Atropin auf dem Notfalltablett entfällt.
    • postop. Analgesie: Oxycodon/Naloxon 20/10 1-0-1, Ibuprofen 600 1-1-1, Rescue Piritramid 7.5 mg KI
  • PDA im KRS
    • Spritzenwechsel durch Hebammen. Spritze wird durch die AIM vorbereitet
    • PDKs werden durch die Hebammen entfernt
  • Robinul Glycopyrronium 0,2mg/ml Amp, Antagonisierung: 0,2mg + 1 mg Neostigmin), Bradykardie: 0,1mg (bis 2x)
  • Zahnrettungsbox: in den Einleitungen VS über den Kühlschränken
  • Kinder und Erwachsene bekommen Wassereis im AWR
  • Kinderanästhesie
    • Kinderversorgung latexfrei
    • Keine Vorbereitung mehr von Succinylcholin.
    • Dosierungsfehler durch Verdünnungsprobleme sind die häufigsten Medikamentenfehler in der Kinderanästhesie. Daher Verzicht auf standardmäßige Verdünnungen. Um eine gewichtsbezogene Dosierung zu erreichen, Ampullen regulär aufziehen und ggf. über einen 3-Wege-Hahn eine Insulinspritze zu füllen.
    • Verzicht auf eine Testdosis während der Kaudalanästhesie (Applikation des Lokalanästhetikums nach negativer Aspirationsprobe).
    • Wenn Atropin aufgezogen wird, dann in einer Insulinspritze.
    • Medikamentenaufkleber auch patientennah am Ende einer Perfusorleitung (nicht nur bei Kinderanästhesie):
    • Die beiden Standardrelaxanzien in der Kinderanästhesie sind derzeit Rocuronium und Mivacurium. Die Wahl erfolgt

anhand der OP-/Narkosedauer und gewünschter Anschlagszeit.

    • keine routinemäßige Prämedikation mehr bei Kinder. Die Eltern bleiben dann bis zum Einschlafen bei Ihren Kindern.
  • Opiate
    • Standard-Opioide Sufentanil, Remifentanil sowie Alfentanil
    • Sufentanil als Bolus oder kontinuierlich (Verdünnung 5µg/ml).
    • längere Eingriffe (> 3-4 Stunden) ohne neuroxialem Verfahren (z.B. größere Abdominalchirurgie ohne PDK, Neurochirurgie, incl. intracraniellen Eingriffen, Traumatologie, o.a.) auf einen Sufentanil-Perfusor
    • Dosierung liegt hierbei in der Regel zwischen 0,2 - 0,5 µg/kg/h. Mit der Ziel der Extubation sollte der Perfusor in Abhängigkeit der Applikationsdauer und –menge ca. 20-40 min vor dem OP-Ende beendet werden.
    • Sufentanil-Perfusors (Verdünnung 5µg/ml) "große" Sufentanil-Ampulle (250µg/5ml = 50µg/ml) auf 50ml
    • ggf. nur 4 ml der hochkonzentrierten Sufentanil-Ampulle plus 36ml NaCl auf 40 ml Perfusorspritze, ergibt ebenfalls 5µg/ml
    • 1ml (=50µg) der höher konzentrierten Sufentanil-Ampulle plus 9ml NaCl auf ein Gesamtvolumen von 10ml (5µg/ml)
    • Bitte vermeiden Sie die geplante Kombination von „Sufenta-Einleitung und Fortführung mit Remi“
  • Remifentanil Standardkonzentration 40µg/ml.
    • Je nach Länge des Eingriffs können 1mg Remi auf 25ml NaCl oder 2mg Remi auf 50ml aufgezogen werden.
    • Bezogen auf einen 80 kg Patienten würden die 25ml bei einer mittleren Dosierung von 0,25 µg/kg/min ca. 25 min reichen. 50ml entsprechend länger.
    • Für die Kinderanästhesie gilt: Kinder < 20 kg Körpergewicht: Remifentanil 20 µg/ml (=1mg Remi auf 50ml NaCl)
    • Kinder > 20 kg Körpergewicht: Remifentanil 40 µg/ml (à siehe Standard Erwachsene)
  • Dexamethason 4mg i.v. für alle Patienten
    • Bei Kinder 0,15 mg/kg bis maximal 4 mg.
    • Hintergrund der Entscheidung: Dexamethason wirkt bereits in einer Dosierung von 4mg antiemetisch und co-analgetisch. Bei regionalanästhesiologischen Verfahren führt auch die systemische Gabe zu einer Wirkverlängerung der Verfahren (vor allem Plexusanästhesie).
  • Norepinephrin (Noradrenalin)- und Epinephrin (Adrenalin)-Perfusoren die „3er-Regelung“.
    • D.h. der Standardperfusor für die Gabe über einen zentralen Zugang enthält 3 mg auf 50 ml NaCl. Dies entspricht einer Konzentration von 60µg/ml.
    • Bei 60 µg/ml entspricht die Laufrate des Perfusors in ml/h der applizierten Menge von µg/ml. Beispiel: Laufrate bei 60 µg/ml Norepinephrin von 8 ml/h à 8 µg/min pro Patienten.
    • Ziel soll sein, die Umrechnung auf das Körpergewicht des Patienten pro Minute zu erleichtern und vorzubereiten. Es ist ein relevanter Unterscheid, ob (z.B.) 6 µg/min einem Patienten mit 70 kg oder 120 kg Körpergewischt appliziert werden.
    • Eine Erhöhung der Konzentration in 3er-Schritten ist möglich.
    • Sollten dauerhaft höheren Flussraten nötig sein, dann können bedarfsgerecht auch 6 mg, 9 mg oder 12 mg auf 50 ml NaCl verdünnt werden. Hierbei ist es besonders wichtig zu kennzeichnen, ob es ich um einen „normalen“ (3 auf 50) oder höher konzentrierten Ansatz (z.B. 3-fach erhöht mit 9 auf 50) handelt. Rechenbeispiel hierfür: 9 (3x3) mg Noradrenalin auf 50 ml NaCl = 180 µg/ml. Laufrate 8 ml/h à 24 (=8x3) µg/min.
    • Für die Gabe von Noradrenalin und Adrenalin über periphere Zugänge gilt: 1mg/50ml NaCl (=20 µg/ml). Eine Flussrate von z.B. 6 ml/h entspräche 2 (=6:3) µg/min pro Patienten.
    • Die Applikation des Katecholamins erfolgt entweder endständig angeschlossen an einen eigens dafür platzierten i.v.-Zugang oder im Bypass einer kontinuierlichen Trägerlösung im Sinne eines NaCL-Perfurors mit einer Flussrate von 3ml/h.
    • Zum Dobutamin: Konfektioniert steht weiterhin Dobutamin mit 250mg/50ml (=5m/ml) zur Verfügung. Hier wird bereits jetzt in µg/kg/min dosiert; erleichtert über die Dosiskalkulationsfunktion des Perfusors.
  • Rückschlagventile; Verwenden Sie daher bitte ab sofort
    • jeweils ein Rückschlagventil zwischen einem 3-Wege-Hahn und einer Perfusorleitung sowie
    • unmittelbar am peripher-venösen Zugang (siehe rote Kreise auf dem Foto).

SOPs AINS SBK

Prämedikationsvisite

Original ASA-Klassifikation
Präoperative Untersuchungen
  • EKG ab 40.LJ
  • Rö-Thorax ab ASA3
  • Labor nach Eingriff und Vorerkrankungen, Gerinnung bei Regionalanästhesie
  • ggf. Konsile, LuFu, Echo, BGA

Festlegung der Nüchternheit

  • klare Flüssigkeiten bis präop.!
  • Erwachsene: vollwertige Mahlzeit, Milch, Alkohol bis 6h präop.
  • kleine Mahlzeit 4h präop.(Ei, Toast, wenig Butter, Marmelade)
  • Säuglinge bis 3h präop. Stillen oder bis 4h Milch/Säuglingsnahrung
  • Rauchen, Kaugummi bis präop.


Dauermedikation

  • weitergeben bis zur OP: β-Blocker, α2-Agonisten, Ca++-Antagonisten, Nitrate, Statine sowie inhalative β2-Sympathomimitika, Anticholinergika und Kortikosteroide,
  • zentral wirksame Antihypertensive wie Clonidin oder MEthyldopa (Presinol, Schwangerschaftshypertonie) unbedingt auch am OP-Morgen weitergeben (Rebound-Hypertonie)
  • ASS 100 bei vorhandener Indikation weiter! Kürzlich implantierte Stents
    • Rückenmarksnahe Punktion möglich bei alleiniger ASS-Einnahme, d.h. kein Heparin/niedermolekulares gleichzeitig
  • DES Drug-Eluting-Stents 12 Monate, Bare-Metal-Stents 4 Wochen darf eine Thienopyridin-Therapie (Plavix, Clopidogrel) nicht unterbrochen werden. Elektive Eingriffe verschieben!
  • Über die perioperative Verordnung Diuretika muss im Einzelfall entschieden werden. Diuretika bei schwerer Herzinsuffizien ggf. weitergeben
  • ACE-Hemmer, AT1-Blocker absetzen, beachte lange Haldwertszeit von Irbesartan (Aprovel) 15h, Eprosartan (Teveten) 20h, Telmisartan (Micardis) 24h und >24h absetzen

Diabetes mellitus


Metformin, Insulin

  • Orale Antidiabetika 12 Stunden vor einem operativen Eingriff absetzen
  • Metformin 12h präop pausieren. Ggf. BGA zur Laktatbestimmung postoperativ.
  • Metformin bei hohem Risiko für Volumenverschiebungen, Kontrastmittelapplikation, dann 48h pausieren


Insulin
  • Insulingabe: - BZ auf unter 200 mg% senken - Altinsulin ca. 1 IE pro 25 mg% gewünschte Senkung

SGLT-2-Inhibitoren (Gliflozine)

  • SGLT-2-Inhibitoren können eine euglykäme diabetische Ketoazidose provozieren
    • Ketonkörper im Urin bestimmen
  • SGLT-2-Inhibitoren sollten vor größeren elektiven Eingriffen mind. 48h pausiert werden.
    • Gefahr insb. bei größeren OPs, Myokardinfarkt, schwere Infektionen, langes Fasten, übermäßige körperliche Belastung
Bisher in Deutschland zugelassene SGLT-2-Inhibitoren sind
Dapagliflozin (Forxiga®)
Dapagliflozin+Metformin ( Xigduo®)
Empagliflozin (Jardiance®, in Glyxambi®)
Ertugliflozin (Steglatro®, in Steglujan®)
Canagliflozin (Invokana®, Vertrieb in Deutschland eingestellt)
Sotagliflozin (Zynquista®, Vertrieb in Deutschland eingestellt)
Außerdem existieren weitere, bisher (2023) in Deutschland nicht zugelassene Wirkstoffe
  • Bexagliflozin, Ipragliflozin, Luseogliflozin, Remogliflozin, Sergliflozin, Tofogliflozin
  • Email Russo/Ewen 2024-11

Gleichwohl haben Herr Prof. Ewen und ich nachfolgendes Vorgehen für die IMK auf abgestimmt:

  • Auch für die IMK gilt, dass SGLT-2-Inhibitoren losgelöst von der Einnahmeindikation (D.M. oder kardial) 48 vorher abgesetzt werden sollen.
  • Sollte dies in seltenen Fällen ‚durchrutschen‘, dann soll es (nur) im Falle einer fehlenden D.M.-Diagnose eine Einzelfallbetrachtung gegeben. Diese richtet sich nach dem Allgemeinzustand und der Nierenfunktion des Patienten. Bei gutem AZ und unauffälliger Nierenfunktion würde der Patient eher „durchgewunken“ werden.
  • Dies können wir auch deshalb akzeptieren, da innerhalb der IMK die Expertise und das Verständnis für SGLT-2-Inhibitoren vorhanden ist und auch die post-interventionelle Ketonkörperanalyse verlässlich durchgeführt wird.

GLP-1-Agonisten (GLP-1-RA)

erhöhte Aspirationsgefahr bei verlangsamter Magendarmtraktpassage 

Tirzepatid Mounjaro 

Kurzwirksame GLP-1-Analoga:
 Exenatid (Byetta)
 Liraglutid
 Lixisenatid
 Semaglutid (oral)
Langwirksame GLP-1-Analoga:
 Albiglutid
 Dulaglutid
 Exenatid (Bydureon)
 Semaglutid (subkutan)
Semaglutid

Semaglutid ist ein Inkretin-Mimetikum und gehört zu den Glukagon-like peptide-1 Agonisten. Das orale Antidiabetikum (Ind: Typ2-DM) wird 1x pro Woche s.c. gegeben und erhöht für 7 Tage durch gestörte Magen-Darm-Passage das Aspirationsrisiko. Daher wird empfohlen bei rein elektiven OPs 7 Tage Pause einzuhalten. (Meldungen aus USA, Hausapotheker bestätigt dies)


Should GLP-1RAs be paused preoperatively?

Some institutions now recommend withholding GLP-1RAs for 1–2 weeks before elective procedures, particularly if the patient is early in treatment or shows symptoms of gastroparesis. However, standard guidelines are not yet unified.

Summary
key takeaways
  • GLP-1 receptor agonists are strongly associated with impaired gastric emptying.
  • The risk is highest early in therapy, with significant implications for surgical safety.
  • Age, weight, and sex are meaningful modifiers of IGE risk.
  • Pulmonary aspiration, though rare, can be life-threatening.
  • Personalized perioperative planning is essential for patients on GLP-1RAs.

Kortisontherapie

Bei Kortisontherapie über der Cushingschwelle >5 Tage muß perioperativ Hydrocortison substituiert werden. 

Name               HWZ     Glukokort-Äquiv  Mineralo-Äquiv  Cushingschwelle mg/d
Hydrocortison      10      1                1               30  
Prednison                  4                0,6             7,5
Prednisolon        24      4                0               7,5
Methylprednisolon  24      5                0               6
Dexamethason       48      30               0               1,5
Fludrocortison             0                1000

Substituiert wird mit 100mg Hydrocortison. Inhalative Cortisonsprays führen NICHT zu einer Suppression der NNR.

Impfungen

Es gibt keine Hinweise dafür, dass Impfungen ursächlich für Narkosezwischenfälle oder postoperative Komplikationen sind. Umgekehrt sind Auswirkungen auf den zu erwarteten Impferfolg durch Eingriffe nicht bekannt.

Bei elektiven Eingriffen sollte dennoch ein zeitlicher Abstand zu Impfungen von 3 Tagen mit Totimpfstoffen

  • (Diphtherie, Pertusis, Influenza, Polio (SALK), Hepatitis, Tollwut, FSME, Cholera)

bei Impfungen Lebendimpfstoffen von 14 Tagen:

  • (Masern, Mumps, Röteln, Poliomyelitis, Varicellen, BCG=Tuberkulose, Typhus)

eingehalten werden. So können postoperativ differentialdiagnostische Schwierigkeiten beim Auftreten von Impfreaktionen wie z.B. Fieber vermieden werden.

Empfohlene Abstände nach COVID-19 oder Covid-Impfung

Maschinelle Autotransfusion und Tumorchirurgie

Auswahl Narkoseverfahren

Indikationen thorakaler PDK

  • Thorax- und
  • Oberbaucheingriffe wie Magen, Pankreas
  • Rektum (bei gesunden und mittels LSK eher nicht)
  • sowie intraabdominelle Eingriffe bei schweren Begleiterkrankungen wie COPD

Allgemeinanästhesie

Hypnotika

Trapanal (Thiopental)
  • 5 mg/kg, Säuglinge + Kleinkinder – 7 mg/kg
    • Hirndrucktherapie 1-2 mg/kg/h
  • KI: Coma hepaticum, akute intermittierende Porphyrie, Leberzirrhose, obstrukt. Lungenerkrankungen, Allergie, Herzinfarkt, Pericarditis constriktiva
  • Nebenwirkungen: Schmerzen bei Injektion, Thrombose,
  • bei s.c.-Gabe => Nekrose, bei i.a.-Gabe => Gefäßspasmen, Zyanose, Gangrän => Viggo liegen lassen =>NaCl, Lidocain geben!, exzitat. Phänomene, Allergie
Hypnomidat (Etomidate)

Propofol, Disoprivan


  • Dosis: 1,5-2,5 mg/kg, Kinder 3-5 mg/kg
  • TIVA: Infusion: 3-12 mg/kg/h oder 0,05-0,2 mg/kg/min
  • NW: Vasodilatation, Injektionsschmerz => Xylocain-Zusatz, kühlen
  • zugelassen ab 1 Lebensmonat, KI also: Neugeborenes, Schwangerschaft
  • zur ICU-Sedierung erst ab 17LJ zugelassen
  • Gemäß Fachinformation darf Propofol bei Soja-, Ei- und Nussallergikern nicht verwendet werden. Diese Restriktion erscheint eher juristischer Natur, zumal sie durch wissenschaftliche Daten nicht belegt ist [Dewachter P, Mouton-Faivre C, Castells MC, Hepner DL: Anesthesia in the patient with multiple drug allergies: are all allergies the same? Curr Opin Anaesthesiol 2011;24:320–325].

TCI Propofol

Marsh
  • älteres Target-controlled-infusion-Modell (1991), Zielkonzentrationen 2-4µg/ml
  • nur bis 150kg zugelassen
Schnider
  • neueres Modell (published 1998)
  • bis BMI Frauen 35, Männer 42 zugelassen
  • BIS Ziel 40-60


TCI Remifentanil

Zielkonzentration ng/ml

Analgetika

Sufentanil
  • Dosierung: 0.1-0.3 µg/kg
  • bei längeren Eingriffen wie NCH, Lappenplastik PHC usw. STATT Remifentanil:
  • Perfusor: 0.2-0.5 µg/kg/h (50ml / 250µg), 20-40min vor OP-Ende abstellen
Ketamin S, Esketamin
  • Analgesie: 0,1 - 0,25 mg/kg, NMDA-Rezeptor (wie „N2O-Ersatz“)
  • Anästhesie: 0,5-1 mg/kg, max. 3mg/kg/h
  • i.m.-Gabe bei Kindern möglich: 2,5 mg/kg + 0,1 mg/kg Midazolam + 0,01 mg/kg Atropin (wegen des Injektionsvolumens die konzentrierte Lösungen verwenden)
  • zusätzlich immer ein Benzodiazepin
NW
  • Angst, Unruhe, Speichelfluss
  • RR steigt, Tachykardie
  • zwei Konzentrationen: 5 mg/ml sowie 25 mg/ml
Fentanyl
  • Dosierung: 1-3 µg/kg KG
  • NW: Atemdepression, Thoraxrigidität
Ultiva = Remifentanil
  • Einleitung Bolus 0,5-1 µg/kg
  • Narkose 0,1 - 0,5 µg/kg/min
Rapifen = Alfentanil
  • 5-30 µg/kg, Kinder 10-20 µg/kg
  • 1 ml = 0,5 mg
  • Wirkdauer 11-15 min
Dipidolor Piritramid
Oxycodon

Antagonisierung von Opioiden

Naloxon meistverwendet
  • Halbwertszeit 30min
  • Amp 0,4mg in 1ml -> 1:10
  • Dosierung 1-2µg/kg, d.h. bei 1:10 2-4ml
Nalbuphin, Nubain
  • wirkt an Kappa-Rezeptoren agonistisch und an My-Rezeptoren antagonistisch
  • 10-20mg zur Analgesie bei mittel bis starken Schmerzen
  • aber auch Antagonisierung nach Sufentanil/Fentanyl
    • 2.5-5mg zur Behandlung von Atemdepression oder Pruritus (uptodate.com; insb. geburtshilflich-neuroaxiale Verfahren)


Relaxantien

Succinylcholin
  • 1 mg/kg
  • Wirkdauer 5min
  • KI: Hyperkaliämie, Immobilisation, Verbrennungen (jeweils ab 24h bis 24 Monate danach), neuromuskuläre Erkrankungen, atypische Plasmacholinesterase, verminderte Aktivität der Plasmacholinesterase, Muskeltrauma, Bestrahlung, Paresen, Querschnittslähmung, Muskeldenervierung
  • MH-Inzidenz 1:50.000 bei Erwachsenen, 1:15.000 bei Kindern
Norcuron = Vecuronium
  • 0,08 - 0,1 mg/kg
  • Dauer: 20-50 min
  • Wesentlich verlängerte Wirkdauer bei Hypothermie, Leberfunktionsstörung, kumuliert stark
Nimbex = Cisatracurium
  • zerfällt spontan. Bestens für leber- und niereninsuff. Patienten
  • 0,1 mg/kg
  • Dauer: 20-30 min
Mivacron = Mivacurium
  • 0,25 mg/kg KG Bolus zur Intubation
  • Histaminfreisetzung => langsame Injektion
  • Abbau von Plasmacholinesterasen abhängig (Cave:Schwangerschaft, Intensivpatient...)
Esmeron = Rocuronium
  • Erwachsene 0,3-0,6 mg/kg
  • Kinder 0,6 mg/kg zur Intubation nach ca. 90 sec
  • 1mg/kg für Intubation nach 60 sec (RSI)
  • 0,1-0,15 mg Repetitionsdosen
  • Dauer bei voller Dosis 40 min, bei Repetition 15-25 min

Cholinesterasemangel, Butyrylcholinesterase-Mangel=Pseudocholinesterasemangel=BChE-Mangel

  • Acetylcholinesterase = spezifisch, Pseudocholinesterase ist die unspezifische Form, die u.a. für den Abbau von Succinylcholin und Mivacurium notwendig ist.

-> bei nach gewiesenem Mangel Verzicht auf diese beiden Substanzen!

Neuromuskuläres Monitoring, Relaxomatrie

  • Standard: Akzeleromyometrische Relaximetrie des M. adductor pollicis über den N. ulnaris am Unterarm
  • TOF: Train of four
  • PTC: post-tetanic count, Beurteilung der Tiefen Relaxation, 5s 50Hz, dann Reiz nach 1Hz nach 3sek
  • DBS: Double-burst-Stimulation; 2x 2 50Hz Stimuli von 750ms; Erfassung von geringer Relaxation

Auch alternative Elektrodenpositionen:

Antagonisierung, Atropin, Neostigmin, Glycopyrronium, Sugammadex, Brideon

  • Atropin 0,5mg + 1 mg Neostigmin
  • Glycopyrronium = Robinul 0,2 mg/ 1 ml Ampullen
    • 0,2 mg Glycopyrronium + 1 mg Neostigmin in Mischspritze erlaubt
    • Glycopyrronium kaum ZNS-gängig im Gegensatz zu Atropin
    • wirkt am muskarinergen ACh-Rezeptor antagonistisch, hemmt somit den Parasympathikus
    • wirkt lange (inhalativ 24h, i.v.? )

Sugammadex, Brideon

Atropin, Catapresan, Clonidin, Dexmedetomidin, Akrinor

Atropin
  • 0,5 mg, bei Kindern 0,01 mg/kgKG
Clonidin, Catapresan
  • RR-Senkung
  • co-analgetisch, antipsychotisch
  • besonders bei Alkoholenentzug, postoperativem Shivering
  • 1 Amp = 150 µg (es gibt auf 750µg), initial 45-60-150 µg i.v.
Dexmedetomidin, Dexdor
  • alpha-2-Agonist
  • Aufsättigung 1µg/kg über 10 min
  • 0.2 - 1,4 µg/kg/h
  • 1 Amp 4ml 400µg, Infusionslösung: 2 Amp = 800 µg in 200ml = 4 µg/ml
Akrinor

Inhalationsanästhetika

Desfluran
  • MAC 6% (ca. 40J)
  • Metabolisierungsrate <0,1%
Sevofluran
  • MAC 2,05%
  • MAC Kinder <3J: 2.6-3.3%
  • Metabolisierungsrate 2-5%
Isofluran
  • MAC 1,15%
  • Metabolisierungsrate <1%
Lachgas = Distickstoffmonoxid N2O
  • 60% senkt die MAC-Werte um ca. 40%
  • Diffusionshypoxie!
  • kann Druck im kleinen Kreislauf erhöhen
  • KI: Lufteinschlüsse (Ileus)
  • erhöhte PONV-Inzidenz
  • es gibt einige KI: Pneumothorax, Ileus, Pneumenzephalon, Vitamin-B12-Mangel, Schwangerschaft (1.,2. Trimenon, Stillzeit)
Minimal-Flow
  • O2-Verbrauch von mind. 2 ml/kgKG zuführen, FiO2-Alarmuntergrenze von 30% einstellen
  • träge Steuerbarkeit beachten, ggf. Flow erhöhen
O2
  • Nur soviel nötig!? Offene Diskussion
  • Mindestens FiO2 0,3 gefordert, inkl. Überwachung und Alarmgrenze!
  • O2 ist toxisch, hohe Konzentrationen führen zu Resorptionsatelektasen und zu Alveolarepithelschäden
  • Konzentration bei Darmanastomose auf 80% erhöhen, Hinweise auf geringere Anastomoseninsuffizienzrate
Umweltaspekte

Sevofluran, Isofluran und Desfluran sind FCKWs. Deren Treibhauswirkung ist demnach 210, 510 und 1.620 Mal stärker als diejenige von Kohlendioxid.


Narkosetiefe, Narcotrend,BIS Bispectralindex


Narcotrend

EEG-basierter Parameter zur Quanti­fizierung der Narkose­tiefe. In tiefer Hypnose, al­so bei iso­elektrischem EEG, wird die Ziffer 0, bei absoluter Wach­heit die Ziffer 100 ver­ge­ben. Die Er­geb­nis­werte sind dimensi­ons­lo­se Ziffern und werden Al­go­rith­men-basiert berech­net aus dem sog. Roh-EEG. Der in­tra­ope­rative NI-Ziel­wert beträgt zwi­schen 13 und 64.

BIS-Monitoring

Atemwegsmanagement


SOP Atemwegsmanagement

  • SOP Prämed, Atemwegsevaluation, El-Ganzouri-Risk-Index, Zentrales Element der Risikostratifizierung erwartet schwieriger Atemweg
  • getrennte SOP Wachfiberoptische
    • Schwelle für primäre Verwendung C-Mac: 4, dBlade
    • bei EGRI 4 aufgrund Gewicht+MP Macintosh-Spatel
    • primär wachfiberoptisch ab 7! wach-Videolaryngoskopisch?
  • Präoxygenierung, dicht sitzende Maske, Ziel:FeO2>0.8, Strategie bei physiologisch schwierigem Atemweg, HiFlow-NC, NIV zur Präox, Delayed sequence induction mit Ketamin
  • Vortex, unerwartet schwieriger Atemweg
    • Maskenbeatmung schon primär unter optimalsten Bedingungen mit Guedel Wendl, Zweihelfermethode, mit PCV,
    • ITN, wann C-Mac primär, Anzahl Versuche bis Hilfe/OA, Vorwärtsstrategie, immer Relaxanz, auch bei cannot ventilate?, Rocuronium, Welche Rolle hat Sugammadex?
    • Chir. Atemweg: SOP Koniotomie
  • Hardware
    • Notfallkoffer: Inhalt? LT oder LM, Proseal? supraglottischer Atemweg Hausstrategie Rea-Trainings
    • Rea-Rucksack Intensiv: C-Mac
    • Airwaywagen: Turm mit allem für erwartete und unerwartet schwierigem Atemweg mit: Bronchoskop (2 Größen Digital Storz oder Einweg mit Monitor, Lidocain 2%,) , Monitor, c-mac, Aintree, Eschmann neu und alt, Tubusexchanger, Koniotomie-Set, Larynxmaskenset,
    • C-Mac: primär mit Macintosh, ggf. dBlade, ggf. alter Eschmann in "Rille"
    • Ravusain-Kanülen, welcher Jetkoffer? Ventrain vorhanden? , Koniotomiefertigsets abschaffen?
  • Übersicht Außen und Innendurchmesser Eschmann, Aintree, Tubusexchanger, Bronchoskope

Larynxmaske, u.a. ProSeal

RSI, Rapid sequence induction, Ileuseinleitung

Indikation
  • nicht nüchterner Patient
  • zwischen letzter Nahrungsaufnahme und Trauma bzw. OP weniger als 6 Stunden
  • vom Alter und Nahrungsart und –Menge abhängig
  • Ileus, gestörte Magendarmpassage, Blutung im Nasenrachenraum, Trauma
Durchführung
  • Lagerung: In der Regel Flachlagerung, Kopftieflage bei akuter Regurgitation erwägen
  • Sauger bereithalten, möglichst großlumig
  • Magensonde absaugen, legen bei: Dünndarmileus, Übelkeit, Blut im Magen, CT Abdomen voll?
  • Präoxygenierung ausgiebig mit dicht sitzender Maske (FeO2>0.8, 5min)
  • Opiat, dann Hypnotikum und direkt Rocuronium/Succi, kein Cricoiddruck
    • Kontraindikationen von Succinylcholin beachten, ggf. Rocuronium=Esmeron 0.9mg/kg
  • Intubation, rasches Blocken, ggf. anschließend Magensonde

Videolaryngoskopie


Schwieriger Atemweg

geplant

Fiberoptische Wachintubation

ungeplant
  • Handlungsschema jeweils abteilungsspezifisch. Reduktion auf wenige Hilfsmittel
  • sehr früh: Hilfe holen! Je nach Dringlichkeit ausleiten!
  • Die supraglottischen Devices (Larynx-Tubus und -Maske) stellen DAS Hilfsmittel in der Situation "can not ventilate, can not intubate" dar.
  • Bonfils, Videolaryngoskop können einen Versuch wert sein. Erfahrung im Routinebetrieb notwendig
  • LM liegt: Einbringen eines Aintree-Katheters mittels Bronchoskop unter Sicht
  • Entfernen von LM und Bronchoskop, Auffädeln eines Tubus
  • Notfallkoniotomie
    • 11er Skalpell, Längsincision vorteilhaft, kleiner Tubus z.B. 5mm, Führungsstab

Fiberoptische Intubation

Durchführung:

  • Spontanatmung!
  • Glycopyrronium 1 Amp á 0.2mg i.v.
  • Gute topische Anästhesie (Lidocain-Spray, Lidocain, MADgic) und gute psychische Begleitung ggf. +Ketamin/Midazolam
  • Woodbridge-Tubus Gr. 6-6.5mm ID
  • Bevorzugung des oralen Zugangswegs unter Verwendung des Schlitzguedel
  • Ggf. schlafend mittels Frey Intubationsmaske,
  • nasal möglich, nasal: Portex-Tubus gleicher Größe
  • Applikation von 2.5ml Lidocain 2% auf den Larynx, weitere 2.5ml in Trachea
  • Vorgehen mittels Bronchoskop bis vor Carina, Vorschieben des Tubus unter Rotation
  • Gezielte Platzierung unter bronchoskopischer Sicht ca. 2-3cm oberhalb Carina
  • Zweite Lagekontrolle mittels Kapnografie
  • Narkoseeinleitung
  • Blocken des Cuffs
  • Sicheres Fixieren

Koniotomie

intraoperative Beatmung

Evone, Tritube, FCV

EVONE® MECHANISCHES BEATMUNGSGERÄT - Ventinova

Regionalanästhesie

Gerinnung, Voraussetzungen, Handhabung DOAK NAOK Marcumar Antikoagulation

Eine intakte Blutgerinnung ist Voraussetzung für die hohe Sicherheit bei rückenmarksnahen Anästhesien

Tabelle AI_2016_Zeitintervalle vor und nach rückenmarksnaher Punktion

  • 50er Regel: Thrombozytenzahl >50.000 ODER Quick >50 % ODER PTT >50 sec
  • Thombozytenzahl >100.000 wird empfohlen (z.B. gerinung-igs.at)
    • bis 70.000 Thrombos gilt die Regionalanästhesie als sicher (50 - 70.000 unter Risikoabwägung)
  • Blutungszeit <10min, PTT<40, Thrombos>100.000, Q>50



  • Heparin 4 Stunden vorher ab und 1 Stunde nachher Pause. Gilt auch für Katheter-Ziehen.
  • Fraktionierte Heparine (Clexane): 12Stunden vorher, 4 Stunden nachher.
  • Aspirin 3 Tage Pause in Komb. mit NSAID oder Heparinen (keine Kontraindikation bei alleiniger Gabe)
  • Ticlopidin 10 Tage Pause, Clopidogrel 7 Tage Pause
  • NSAID wie Voltaren 1-2 Tage Pause
HELLP-Syndrom
  • im Thrombozytensturz müssen aktuelle (<6h) Thrombos bestimmt werden, bis 70.000 Thrombos gilt die Regionalanästhesie als sicher (50 - 70.000 unter Risikoabwägung)
  • im Zweifel Blutungszeit bestimmen
  • Inzidenz eines spinalen epiduralen Hämatoms: 1:100.000
    • neuere Untersuchungen: deutlich häufiger, PDA bis 1:2700, in der Geburtshilfe jedoch sicher, ca. 1:150.000

NOAKs, Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban, Edoxaban, Apixaban

Neuroaxiale Verfahren und DOAKs 9.9.2024 Hallo zusammen,

Seit einiger Zeit können in unserem Labor die Spiegel der Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban, Edoxaban und Apixaban bestimmt werden und unsere unfallchirurgischen Kollegen machen bei Patienten mit hüftnahen Frakturen davon reichlich Gebrauch. Für uns stellt sich bei diesen Patienten häufig die Frage, ob wir eine Spinalanästhesie machen können und wie uns der Anti-Xa-Spiegel bei der Entscheidungsfindung weiterhilft.

Die S1-Leitlinie der DGAI "Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thrombembolieprophylaxe/antithrombotische Medikation" von 2021 empfiehlt eine Anti-Xa-Aktivität von <0,1 E/ml als Grenzwert für ein neuroaxiales Verfahren. Leider wird von unserem Labor der Wert aber in ng/ml und nicht E/ml ausgegeben. Die Anfrage unserer Labor-Leitung Frau Schlenker bei der Firma Siemens hat ergeben, dass es nicht vorgesehen ist, die Einheit für das Testergebnis zu ändern und ein Umrechnungsfaktor ist wohl nicht bekannt.

Interessanterweise findet man in der ESAIC/ESRA-Leitlinie "Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs" von 2022 einen Grenzwert von <30 ng/ml für die genannten Substanzen. Passend dazu hat mir Dominik Schuler von der Apotheke einen Artikel zu einer Studie geschickt, bei der die Anti-Xa-Aktivitäten mit den Spiegeln von Rivaroxaban und Apixaban korreliert wurden (s. Anhang). Eine Konzentration <30 ng/ml entsprach bei beiden Substanzen einer Aktivität <0,1 E/ml.

Mein Fazit: Ich denke wir können bei Anti-Xa-Spiegeln von <30 ng/ml guten Gewissens neuroaxiale Verfahren durchführen. Gerade bei eingeschränkter Nierenfunktion, gleichzeitiger ASS-Therapie oder bei unklarem Zeitpunkt der letzten Einnahme sollten wir den Spiegel bestimmen lassen, um eine Restwirkung des DOAKs auszuschließen. Die Spiegelbestimmung ist in <1h möglich. TR

Konzentration <30 ng/ml entsprach einer Aktivität <0,1 E/ml


Tattoos und SpA/PDK

Innohep Tinzaparin

  • Nur ab GRF>30 zugelassen (Daten bei GFR>20 deuten auch sichera Anwendbarkeit hin)
  • Prophylaktische Gabe: 12h Mindestabstand letzte Innohep-Gabe
    • prophyl. Dosierung 3500 I.E. s.c. 1x (mittleres Risiko), 4500 I.E. s.c. 1x (hohes Risiko)
  • Therapeutische Gabe: Mindestabstand letzte Innohep-Gabe
    • therapeutische Dosierung: 175 I.E. s.c. 1x (Bei Gewicht über 105kg keine Dosisbegrenzung)
    • Falls Faktor-Xa-Spiegelkontrollen erfolgen sollen: 4h nach Applikation Blut entnehmen, Ziel 0,5-1.5U/ml (für therapeutische Dosierung)
  • https://s3.eu-central-1.amazonaws.com/prod-cerebro-ifap/media_all/98476.pdf

Lokalanästhetika, inkl. Maximalmengen

Takipril (Prilocain) 2% hyperbar
  • Laut Fachinfo 40-60mg 2-3ml für Blockade Th10 notwendig.
  • Anschlagszeit 8min, Wirkdauer 40mg 105min, 60mg 132min
  • Für Sattelblock 20-30mg,
  • 60-80mg für >60min
Carbostesin / Bucain

Bupivacain (max. 2,5mg/kg als Einzeldosis)

Naropin

Ropivacain (max. 3 mg/kg als Einzeldosis, max. 4.5mg/kg)

Scandicain

Mepivacain

Xylonest

Prilocain, einziges Ester-LA

Xylocain = Lidocain

max. 4mg/kg

LA-Überdosierung, Intoxikation

Nebenwirkungen und Komplikationen rückenmarksnaher Regionalanästhesie, Maßnahmen

früh: Hohe Spinale, cerebrale Krampfanfälle, Herzstillstand; Hypotonie, intravasale Injektion, abgebrochene Nadel, Allergie, versehentliche Duraperforation, Katheterabscherung, Katheterfehllage bei zu weitem Vorschieben

spät: Kopfschmerz Abszeß, Meningitis, Blutung, Querschnitt, Nervenläsion, Harnverhalt, Maßnahmen: Akrinor, Infusionstherapie, keine Kopftieflage, AWR-Überwachung bis mindestens 90 Min. nach Anlage der Regionalen

Postspinaler Kopfschmerz

nach SpA möglich, nach Duraperforation wahrscheinlich Typisch: am 2-3 Tag auftretend, im Liegen Besserung ... Flachlagerung viel Trinken, ggf. Infusion Analgesie mit NSAID, ev. Koffein, Ev. Ergotamine Ev. Blutpatch

Spinalis-Anterior-Syndrom

selten vorkommende Minderdurchblutung des Rückenmarkes im vorderen Bereich und damit im Versorgungsgebiet der Arteria spinalis anterior. Es handelt sich also um den Schlaganfall des Rückenmarks unterschiedlicher Ursache. Zu Beginn meist heftige, gürtelförmige Schmerzen oder Missempfindungen, flüchtige radikuläre Symptome in der Höhe der Läsion, dann dissoziierte Empfindungsstörung (Schmerz, Temperatur), anfangs schlaffe, dann spastische Paraparese, Blasen- und Mastdarmstörung. Die Höhenlokalisation erfolgt über die Prüfung der Algesie Das Ausmaß der Schädigung des Rückenmarks bestimmt das Ausmaß der zu Beginn auftretenden Lähmungen.

TNS Transiente neurologische Symptome

Laut Prilocain-Werbeprospekt: Lidocain 14%, Mepivacain 14%, Procain 3.1%, Prilocain 1.8%, Bupivacain 1%

Spinalanästhesie

Indikationen
  • pulmonale Vorerkrankungen , *Disposition zur MH, Aspirationsgefahr, erwartet schwieriger Atemweg
Kontraindikationen
Durchführung
  • Pencilpointnadel 25G - 27G
  • Lagerung: sitzend oder Seitenlage, ertasten, sterile Kautelen, LA
  • Introducer einführen; Spinalnadel vorschieben. Haut, Subcutis, Lig. supraspinale, Lig. intraspinale, Lig. flavum (Radiergummieffekt), Periduralraum, Dura mater, Spinalkanal
Möglichkeiten
  • hyperbar
    • Bupivacain 0,5%, hyperbar, 12,5-15 mg = 2,5-3 ml
    • Scandi 4%, hyperbar 2ml = 80mg
  • Isobar:
    • Carbostesin 0,5% isobar
    • Barbotage: 2 ml injizieren, 1 ml aspirieren, 2 ml injizieren
    • eher bei Kopftieflage, längere Wirkung


Hemispinalanästhesie

  • Analgesie z.B. 5-10µg Sufenta i.v., Seitenlage möglichst im Patientenbett(Fraktur unten), Injektion über 4 min, 10min in Seitenlage belassen
  • Variante 1: Bupivacain 0.5% hyperbar, 1,0 ml Bupivacain 0,5% hyperbar
  • Variante 2: laut dieser Doktorarbeit: https://mediatum.ub.tum.de/doc/602704/602704.pdf
    • 4 mg Bupivacain + 1µg Sufentanil über 3 min. (0,8ml Bupivacain + 0,2ml=1µg Sufentanil in 1ml-Spritze), weitere 10 ml in Seitenlage verbleiben
bevorzugt

PDK

  • Voraussetzung: Gerinnung
Indikationen
  • alle Ind. der Spinalanästhesie, Geburtserleichterung, Kombi-Narkose bei großen Eingriffen, Schmerztherapie, paralytischer Ileus, Darmatonie, Schmerzdiagnostik, prä-OP gegen Phantomschmerzen, insbesondere vor Amputationen, Pankreatitis
PDK-Anlage in Höhe
  • lumbal L2-L4 Geburtshilfe
  • Thorakotomie (nicht bei Thorakoskopie), Trichterbrustoperation Th 5-7
  • Ösophagusresektion, Offene Nephrektomie Th 7-9
  • Gastrektomie, Große Pankreaseingriffe Th 8-9
  • Große Bauchdeckenrekonstruktion* Th 9-12
  • Offener Hartmann – Wiederanschluss, Rektumamputation, -res., OP nach Holm Th 10-12
  • Große offene Operation (z.B. Exenteration), Cystektomie Th 10-12
  • Rücksprache mit Operativer Abteilung bei:
    • Magen- oder Pankreasteilresektionen Th 8-9
    • (Subtotale) Kolektomie Th 8-10
    • Offene Sigmaresektion Th 10-12
    • Laparaskopische Rektumresektion Th 10-12
Legen des PDK
  • Nadel einführen, Mandrin entfernen, leichtgängige NaCl-Spritze aufsetzen
  • vorsichtig Nadel vorschieben unter Kolbendruck
  • Loss-of-resistance -> 5ml NaCl injizieren zur Aufdehnung des Epiduralraums
  • Katheter ca. 3 cm über Nadel vorschieben bzw. NACH Nadelentfernen bis dort zurückziehen
  • mit 2ml Spritze aspirieren
  • Testdosis, NICHT MEHR. z.B. 2 ml Xylonest oder Carbostesin mit Adrenalin (1:200000= 5µgml) in den Katheter
  • Mögliche Symptome: Zunahme der T-Welle im EKG um ≥25% des Ausgangswerts, Herzfrequenzanstieg um ≥10 Schläge/min, Zunahme des systolischen Blutdrucks um ≥15 mmHg, LA: metallischer Geschmack, Ohrgeräusch, Schwindel?
  • Monitoring für 30-40 min
Dosis
  • Naropin 0.4%, + Sufentanil 0.5µg/ml (8ml Ropivacain 1%, 2 ml Sufentanil (5µg/ml), 10 ml NaCl 0.9% ergeben 20ml)
  • 5 ml primär und 8-10 ml nach 1,5-2 h
  • hoher thorakaler PDK = 50 - 66% der lumbalen Dosis
  • postop: Naropin 0,2% + Sufentanil 0.5µg/ml, Laufrate 0.1 ml/kg/h (P: 10 ml Ropivacain 1%, 5 ml Sufentanil 5µg/ml, 35ml NaCl 0.9%

PDK-Alternative Lidocain-Perfusor

  • Alternative Analgesie insb. bei Pankreasresektionen, bei nicht gewünschter oder nicht erfolgreicher PDK-Anlage
  • off-label
  • 1.5mg/kg/h i.v. gilt als sicher und effektiv

Ultraschall Ultrasoind

Periphere Nervenblockaden


Maximaldosis Prilocain (Xylonest) 8mg/kg 600mg, Methämoglobinbildung

axilläre Plexusanästhesie

Indikation: Eingriffe an Hand und UA (Ellbogen: VIC-Plexus)

Anatomie bzw. Nadellage
  • N.Radialis
    • M.bizeps
  • N.Ulnaris
    • M.trizeps
  • N.Medianus
    • Schließbewegung der Hand. D1-D4
  • N.Muskulokutaneus
sonografisch
  • Vor Eintritt in die Axilla spaltet sich der Plexus brachialis (ab hier Plexus axillaris) aus den 3 Trunci in Nn. medianus, radialis, ulnaris und musculocutaneus auf.
  • Schallkopf in die Axilla so proximal wie möglich, Fokus auf Arterie, 3 Nerven anliegend. N. musculocutaneus wird beim Eintritt in den M. coracobrachialis aufgesucht (kaulquappenförmig).
  • Blockade mit am tiefsten gelegenen N. radialis beginnen.
  • Gesamtvolumen 15-25ml.

Supraclavikuläre Plexusanästhesie

  • Kontraindikationen: Kontralaterale N. phrenicus- und N. recurrens-Parese.
  • Komplikationen: Pneumothorax, N. phrenicus-Parese (CAVE hohe LA-Volumina bei resp. kompromittierten Patienten)
  • Zielstrukturen: Trunci des Pl. brachialis anterolateral der A. subclavia in der Fossa supraclavicularis major als hypoechogener Struktur.
  • Äußere Landmarken: Clavicula, tastbare A. subclavia.
  • Innere Leitstrukturen: A. subclavia, erste Rippe, Pleura, M. omohyoideus, M. scalenus anterior und medius.
  • Vorgehen: Leicht zur Gegenseite gedrehter Kopf. Durch Seitenlagerung kann die Handhabung der Kanüle erleichtert werden. Der Schallkopf wird parallel zur und hinter der Clavicula aufgesetzt. Trunci oder Faszikel werden in kurzer Achse

zentral lateral der A. subclavia dargestellt. Meist muss die Schallebene unter die Clavicula nach kaudal gekippt werden, da die Darstellung des Truncus inferior – dem kaudalen Plexusanteil – für die Blockade essentiell ist. Alle Begleitstrukturen sind darzustellen (Pleura, erste Rippe, A. subclavia). Kreuzende Arterien sind zu visualisieren und mit der Punktionskanüle zu meiden (A. dorsalis scapulae, A. suprascapularis). In-Plane-Nadelführung! Mindestens eine Lokalanästhetikum-Injektion sollte in der „Ecke“ zwischen erster Rippe, A. subclavia und Truncus inferior erfolgen („Eight-corner-pocket“), um eine sichere Blockade der Plexusanteile aus C8 sicherzustellen (N. ulnaris). Weitere Injektion innerhalb der Plexusumhüllung zwischen den echoarmen Nervenstrukturen sind möglich. Injektionsbedingte „Ballonierungen“ dieser Strukturen sollten keinesfalls erfolgen.

  • Dosierung Lokalanästhetika: 20-30 ml, kontinuierlich 4-10 ml/h

VIC vertikaler infraclaviculäre Plexusanästhesie

out
Voraussetzung
  • Stimulation mit 0,3 mA mit distaler Parästhesie (Fingerspitzen)
  • 10-30 ml Scandi 1% + 30-50 ml Xylonest 1%, insgesamt 0,8 ml/kgKG
Durchführung
  • Nadel 50mm
  • Nervstimulator
  • Medioklavikularlinie ausmessen und markieren. (halbe Strecke zwischen ventralem Fortsatz des Akromions und Fossa jugularis)

Plexus liegt lateral der A. und V. axillaris Punktion streng senkrecht zur Unterlage des Pat., Stimulation 1 mA, 0,1 ms. Zu weit medial: Verletzung von V. oder A. subclavia, Pleura selten. Erfolgversprechend sind Muskelkontraktionen der Finger, am besten N. radialis oder medianus. Wird Blut aspiriert ist die Punktion zu weit medial Bei Nichtauffinden zuerst weiter lateral suchen. Max. 2 cm lateral oder 1 cm medial vom ausgemessenen Punkt. Lateraler (N. medianus), posteriorer (N. radialis) und medialer (N. medianus, N. ulnaris) Faszikel

Interskalenuskatheter ISK, ISB

  • Indikation: Eingriffe an Schulter und OA, kombiniert mit Vollnarkose (RMR, Schulterprothese, Humeruskopf-#, AC-Gelenkssprengung...) Kontraindikation Gerinnung kontralat. Phrenicus- und/oder Recurrensparese

Durchführung
  • Schallkopf aufsetzen im Bereich der medialen Clavicula mit Focus auf die A. subclavia. Von der Position aus wird durch Schwenken und Drehen der Sonde nach medio-cranial zwischen den Mm. scaneli anterior und medius eine perlenkettenartige Struktur mit meist echoarmen Signalen gefunden.
  • Bei schwieriger Identifizierung des Plexus kann zunächst die A. carotis communis als medial gelegene Leitstruktur dargestellt werden, bevor der Schallkopf über dem M. sternocleidomastoideus nach lateral verschoben wird.
  • Die richtige Einstichposition befindet sich auf Höhe des Austritts der Nervenwurzel C6 sowie lateral der V. jugularis externa.
  • Stimuplex (bei Kathetertechnik: Plexolong-Set mit Sprottenadel) Nervstimulator
  • Lagerung: Kopf auf Gegenseite gedreht ggf. Kopf von Unterlage hoch heben lassen, um Hinterrand des M. sternocleidom. zu tasten, dorsal davon in Höhe des Schildknorpels die vordere Scalenuslücke tasten (M. scalenus ant. / med.), Lokalanästhesie *Stichrichtung: Verlauf der Scalenuslücke Richtung VIC-Punktionsstelle (MCL) 30° zur Haut Stimulation 1 mA, 0,1 ms Cave: Horner, Phrenicus- oder Recurrensparese möglich
  • elektrische Antwort: M.deltoideus, M.biceps, M.triceps
  • 10-15 ml Gesamtvolumen (NYSORA 5-7ml reichen), Scandicain 1% (Ropivacain 0,5% eher vermeiden)
  • Ropivacain-Bag 0,2% 6-8 ml/h, Start im AWR)

cervikale Plexusanästhesie, Carotischirurgie

Fascia-iliaca-Kompartment-Blockade, Fascia-iliaca-Block, Suprainguinal Fascia Iliaca Plane Block

Femoralis (3-in-1 nach Winnie)

Indikation: Knie-TEP, Kreuzbandplastik, kombiniert mit VN oder SpA; Vorteil gegenüber PDK: keine Beeinflussung der Blasenfunktion oder Sympathikolyse),

  • Durchführung: Leistenfalte, Arteria femoralis, IVAN!, Rückenlage des Patienten, das Bein liegt abduziert und außenrotiert. Der Punktionsort ist 2 cm unterhalb der Leistenfalte, 1,5 cm lateral der Arterie.
  • Stimulationskanüle wird an dieser Stelle im Winkel von 30° nach kranial vorgeschoben, bis ein zweimaliger Widerstandsverlust die Faszia lata und Faszia iliaca anzeigt.
  • Sono: Nerv liegt im Dreieck zw. A.fem(medial), Fascia lata+iliaca ventral und M. iliopsoas (lateral) gebildet wird.
  • Reizantwort des N. femoralis im M. quadriceps und ein Tanzen der Patella bei 0,3 mA / 0,1 ms
  • 30-40 ml, z.B: 30ml Mepivacain (Scandicain) 1% + 10ml Ropivacain (Naropin) 0,5%
  • kontinuierlich 5-(6-8)-15 ml/h (Naropinbag 0,2%, Start im AWR)

laterale Ischiadikusblockaden

Durchführung
  • Oberrand Patella, M. biceps femoris (caput longum), M. vastus lateralis, Rückenlage.
  • Das Bein wird im Fuß unterstützt, so daß der Oberschenkel frei durchhängt. Ca. 12 cm proximal der Oberkante der Patella befindet sich die Einstichstelle zwischen Oberrand des M. biceps femoris und dem Unterrand des M.vastus lateralis. (alternativ proximaler Zugang: 5 cm distal des Trochanter major am dorsalen Femurrand) Nadel: Stimuplex 120 mm oder Coniplex-Katheterset mit 120 mm-Nadel
  • Die Stichrichtung ist ca. 20-30° nach dorsal und ca. 45° nach kranial auszurichten. Eine Reizantwort nach 6-9 cm im Fuß (N. peronaeus-Dorsalflexion, N.tibialis-Plantarflexion) bei 0,3 mA/0,1 ms zeigt die unmittelbare Nähe des Nerven an Vorschieben des Katheters 4-5 cm über die Nadelspitze hinaus nach Einspritzen der Initialdosis Medis: Prilocain 1% oder Mepivacain 1% oder Ropivacain 0,75% initial 30-40ml, kontinuierlich 5-15ml (Naropinbag 0,2%, Start im AWR)

Distaler Ischiadikusblock

Fussblock (Ankle block)

  • https://www.ogam.de/fussblock/
  • Blockade des Nervus tibialis: dorsal/kaudal des Innenknöchels, mit Sono
  • Blockade des Nervus peroneus profundus: am Fußrücken, lateral der arteria dorsalis pedis, zwischen 1. und 2. Strahl, mit Sono
  • Ringwall etwas über dem Knöchel
  • Gesamtvolumen 15-25ml

TAP-Block, Transversus-abdominis-plane-Blockade

Indikation
  • offene Unterbauchchirurgie (Th10 - Th12)
    • z.B. beidseits bei radikaler Prostatektomie ohne PDK
    • z.B. einseitig bei Stomaanlage/-rückverlagerung
  • Beckenkammbiopsie
Durchführung
  • Lineare Ultraschallsonde in der mittleren Axillarlinie zwischen Rippenbogen und Beckenkamm platzieren
  • Darstellung folgender Muskelschichten:
    • M. obliquus externus und internus
    • sowie das posteriore Ende des M. transversus abdominis.
    • 20 ml Ropivacain (0,5 % einseitig, 2x20ml 0,375% beidseitig) Punktion unterhalb der Faszie des M. obliquus internus auf die Faszie des M. transversus abdominis gegeben
  • Spinale Nerven (sensomotorisch) aus Th10 - Th12
Praxistip

Um die Nadel sicher in der Faszienschicht zu platzieren, wird die Nadel zunächst wenige Millimeter in den M. transversus abdominis vorgeschoben. Während des Nadelrückzugs wird 0,5 ml weise NaCl 0,9 % gegeben, bis sich die Flüssigkeit in der Faszienschicht ausbreitet. Dann Gabe des Lokalanästhetikums.

Erector spinae plane block als PDK-Alternative

  • Katheter problemlos möglich, PDK knickt weniger ab.

Anästhesie bei speziellen Erkrankungen

Anästhesie bei seltenen Krankheitsbildern, eine Initiative der DGAI: http://www.orphananesthesia.eu


Parkinson

Vorsicht mit Neuroleptika, Haldol, Psyquil


Demenz

Neuromusk. Erkrankungen, komp. respiratorische Insuffizienz, Schlafapnoe

Vorsicht mit Benzodiazepinen und Opiaten bei der Prämedikation ggf. Atosil-Tropfen

  • Bei Kindern ~ 0,5 Tropfen pro kg KG
  • Bei Erwachsenen ~ 10 - 20 Tropfen

ggf. triggerfreie Narkose wegen:

Myasthenia gravis

Multiple Sklerose

Disposition zu maligner Hyperthermie


Mögliche MH-Trigger
  • Succinylcholin
  • Inhalationsanästhetika
  • alle anderen Medis gelten als sicher
triggerfreie Narkose bei
  • Central core disease
  • Samaritan congenital myopathy
  • Multiminicore disease
  • Atypical core diseases
  • King Denborough syndrome
  • Nemaline rod myopathy
  • Hypokalemic periodic paralysis
  • Congenital neuromuscular disease with uniform type 1 fibers
  • Malignant neuroleptic syndrome
  • Recurrent heat stroke
  • Recurrent exercise induced rhabdomyolysis
  • Zentronukleäre Myopathien
  • Muskeldystrophie Typ Duchenne
  • Muskeldystrophie Typ Becker-Kiener
  • Myotone Dystrophien
  • Multiple Sklerose
  • Amyotrophe Lateralsklerose
  • Osteogenesis imperfecta
  • Myasthenia gravis

Der Verdampfer wird entfernt, und sämtliche Teile, die mit volatilen Anästhetika in Kontakt gekommen sind (Beatmungsschläuche, Kartusche mit Absorberkalk), werden ausgetauscht. Früher wurde empfohlen, den Respirator sodann mit einem Frischgasfluss von 10 l/min für insgesamt 10–20 Minuten zu spülen. Bei neueren Beatmungsgeräten hat sich jedoch gezeigt, dass diese Auswaschzeit gerätespezifisch ist und bis zu mehreren Stunden dauern kann.

Therapie

Komplikationen -> Maligne_Hyperthermie

Hämoglobinopathien, Sichelzellanämie, Thalassämie

Porphyrie

Media:2008-11_AuI_Anaesthesien_bei_Patienten_mit_Porphyrie.pdf

Media:DGAI_2003_Leitlinie_Porphyrie.pdf

  • Stoffwechselerkrankung mit exzessiver Produktion von Porphyrinen und -präkursoren
  • 65% des in der Leber produzierten Häm werden zur Synthese von Ctochrom P450 verwendet
  • P450-Induktion kann akut den freien Häm-Pool reduzieren und Häm-Synthese steigern
  • Anästhesierelevant sind die akuten heptaischen Formen
  • Auslöser: Hormone, Hunger, Infektion, Alkohol, Streß, Rauchen
Vorgehen
  • Hypoglykämien unbedingt vermeiden, Glukoseinfusion ab dem Vorabend
  • unsicher: Barbiturate, Etomidat, Pentazocin, Diclofenac, Enfluran, Pancuronium, Flunitrazepam, Clonazepam, Lidocain, Sulfonamide, Erythromycin, Grisefulvin, Verapamil, Nifedipin, Phenytoin, Theophyllin, Östrogene, Danazol, Sulfonylharnstoffe, Ethanol

Gerinnungsstörungen, Hämophilie

Herzschrittmacher, PM, implantierte Defibrillatoren ICD

Herzklappenpathologien

Aortenstenose

Öffnungsfläche normal 2-4cm²,
    • leichtgradig >1,5cm² <25mmHg Druckgradient
    • mittelgradig 1-1,5cm² 25-50mmHg Druckgradient
    • hochgradig <1cm² >50mmHg Druckgradient
  • Adäquate Vorlast zur Füllung des steifen Ventrikels (cave: LVEDP reflektiert nicht LVEDV wegen reduz. Ventrikelcompliance)
  • SR (Vorhofkontraktion trägt bei AS bis zu 40% zur Ventrikelfüllung bei)
  • Ausreichender diastolischer BD (koronare Durchblutung hängt davon ab)
  • Normale HF
    • Tachykardie erhöht den O2-Bedarf, reduziert die Diastolendauer -> Myokardischämie
    • Bradykardie reduziert HZV bei fixiertem Schlagvolumen ->Hypotonie

Mitralinsuffizienz

  • reine Volumenbelastung des LV, führt zu Dilatation und exzentrischer Hypertrophie
  • LA stellt Niederdruckauslass für den LV dar ->reduzierte LV-Nachlast
  • totales SV = forwardflow in die Aorta + backwardflow in den LA -> EF kann irreführend sein.
    • backward-failure: pulmonalvenöse Stauung aufgrund hohem LAP
    • forward-failure: LV-Pumpversagen aufgrund abnehmender LV-Kontraktilität
Ziele
  • Niedriger peripherer Gefäßwiderstand, evtl. Vasodilatatoren
  • Kleiner LV (evtl. inotrope Substanzen, Digitalis)
  • Leicht erhöhte Herzfrequenz
  • Vermeidung einer Myokarddepression (cave: Inhalationsanästhetika, besser TIVA)
  • Hypertonie vermeiden, weil sich durch Nachlasterhöhung das Regurgitationsvolumen erhöht. Dies kann zur akuten Dekompensation mit Lungenödem führen.

Aorteninsuffizienz

  • Regurgitationsvolumen abhängig von
    • Größe der diastolischen Aortenklappenöffnung
    • diastolischem Druckgradient Aorta - LV
    • Diastolendauer
  • Ziel:
    • erhöhte Herzfrequenz vermindert die KAmmergröße und die Diastolendauer
    • Niedrige LV-Nachlast erhöht das forward Schlagvolumen, vermindert LV-endsystolisches Volumen und reduziert die Kammergröße
    • Cave: myokarddepressive Subtanzen
    • Inotrope Unterstützung bei schwerer und akuter Aorteninsuffizienz

Mitralstenose

Druckanstieg im LA abhängig von

  • KÖF
  • Blutfluss durch die Mitralklappe
  • Blutflussgeschwindigkeit, d.h. Diastolendauer
  • Vorhofgröße und Compliance

LV-Füllung abhängig von

  • adäquater LA-Füllung
  • Vorhofkontraktion, d.h. SR im Frühstadium
  • Diastolendauer, d.h. Herzfrequenz im Spätstadium

Ziele:

  • SR
  • Herzfrequenzkontrolle
  • Adäquate Vorlast (cave PCWP reflektiert nicht den LVEDP)
  • Aufrechterhaltene RV-Kontraktilität bei chronischer pulmonaler Hypertonie
  • Vermeidung pulmonaler Vasokonstriktion: Hypoxie, Hyperkapnie, Azidose

HCM, HOCM, Hypertrophe Kardiomyopathie

Anstreben:

  • Gute LV-Füllung
  • Normale Herzfrequenz
  • Normale oder leicht verminderte Kontraktilität

Vermeiden:

  • Geringe LV-Füllung
  • Tachykardie und Bradykardie
  • Gesteigerte oder stark reduzierte Kontraktilität
Therapie
  • Volumen
  • Betablocker: Esmolol, ggf. Metoprolol
  • Kontraindiziert: beta-Mimetika (Dobutamin, Adrenalin)

Long-QT-Syndrom

Phaeochromozytom

  • Vor der elektiven Resektion eines Phäochromozytoms sollten die Patienten über mindestens 2 Wochen mit einem α-Rezeptorenblocker behandelt werden. Mittel der Wahl ist Phenoxybenzamin.
    • alpha1- und 2-Blocker, 2x5-10mg beginnen, um je 10mg /die erhöhen, max. 300mg/die,
  • β-Rezeptorenblocker dürfen beim Phäochromozytom nur unter einer effektiven α-Blockade eingesetzt werden, da sonst hypertensive Krisen ausgelöst werden können.
  • Trotz adäquater Vorbehandlung kann es beim Patienten mit Phäochromozytom bereits während der Anästhesieeinleitung zu schweren, adrenergen Kreislaufreaktionen kommen. Die Narkose sollte daher stets unter invasiver Blutdruckmessung und in Bereitschaft potenter Antihypertensiva und eines β-Blockers eingeleitet werden.
    • Art DM, ZVK, P: Nitroprussid, Noradrenalin,
  • Substanzen, die adrenerge Reaktionen auslösen können oder mit einer deutlichen Histaminaus schüttung einhergehen, sind beim Phäochromozytom kontraindiziert.
  • Folgende Anästhetika sollten beim Vorliegen eines Phäochromozytoms nicht verwendet werden: Ketamin, Desfluran, Pancuronium, Succinylcholin, Atracurium?
  • Mittel der Wahl zur intraoperativen Blutdrucksenkung beim Phäochromozytom ist Nitroprussidnatrium. Zur Vermeidung einer möglichen Zyanidintoxikation muss gleichzeitig Natriumthiosulfat infundiert werden.
    • Initialdosis Nitroprussid: 0,2μg/kg/KG
  • Die häufigsten Probleme nach der Resektion des Tumors sind Blutdruckabfälle und Hypoglykämien. Selten entwickelt sich eine Nebennierenrinden insuffi zienz.

Anästhesie bei speziellen OPs

Sitzend, halbsitzend, Beach-Chair-Lagerung, z.B. Schulter-OP

Media:Anae_2019-12_Kardiorespiratorische_Effekte_intraoperativer_Lagerungsmassnahmen.pdf

Der als unterer MAP-Grenzwert anzunehmende Blutdruck sollte um die hydrostatische Differenz zwischen Vorhof und Gehirn erhöht werden. 

10 mmHg = 13,6 cm H2O
10 cm H2O = 7,5 mmHg
Achtung zerebrale Minderperfusion!

Fallberichte zeigen, dass nach elektiven Schulteroperationen in Beach-Chair-Lagerung schwere neurologische Folgekomplikationen auftreten können, auch bei Patientinnen und Patienten ohne Komorbiditäten.2 Diese dramatischen Folgekomplikationen wurden mit erheblichen Veränderungen der Makrohämodynamik und einer Verminderung der zerebralen Perfusion in Verbindung gebracht.2-5 Obwohl belastbare Daten zu bleibenden neurologischen Schäden rar sind und die Datenlage teilweise widersprüchlich ist, ist das Risiko eines Blutdruckabfalls und einer verminderten Sauerstoffsättigung in der Beach-Chair-Lagerung sowie deren Risikopotenzial unbestritten.

Veränderungen
  • Eine Umverteilung des Blutvolumens verringert die kardiale Vorlast. Dies führt zu verringertem Schlagvolumen und einem konsekutiven Blutdruckabfall.5

CAVE: Dieser Effekt kann bei vorbestehender Hypovolämie noch ausgeprägter sein.3

  • Kommt es zu einer Unterschreitung der unteren Grenze der zerebralen Autoregulation, folgt der zerebrale Blutfluss passiv dem zerebralen Perfusionsdruck.

CAVE: Die Autoregulationskompetenz ist möglicherweise durch eine Beach-Chair-Lagerung per se eingeschränkt.

Anästhesiologisches Vorgehen bei der Beach-Chair-Lagerung
Die Empfehlungen

Auf der Grundlage physiologischer Plausibilität wird das folgende Vorgehen empfohlen:

  • Stellen Sie präoperativ eine Normovolämie sicher.
  • Setzen Sie bevorzugt autoregulationsneutrale Anästhetika ein.
  • Hinterfragen Sie den möglicherweise geäußerten Wunsch nach gesteuerter Blutdrucksenkung kritisch.
  • Gewährleisten Sie arterielle Normokapnie und Normotonie (untere Grenze des Autoregulationsbereichs beachten).
  • Behalten Sie den arteriellen Blutdruck (MAP) und die regionale zerebrale Sauerstoffversorgung (rScO2) im Blick. Korrigieren Sie eine Abnahme von MAP oder rScO2: Herzzeitvolumen (HZV)-Steigerung durch Inotropie hat Vorrang vor Vasokonstriktion.
Blutdruckmessung & Beach-Chair-Lagerung
„Do’s and Dont’s“
  • Korrigieren Sie den gemessenen MAP um die hydrostatische Druckdifferenz zwischen äußerem Gehörgang und Vorhofniveau.3,5
  • Vermeiden Sie das Anlegen der Blutdruckmanschette am Ober- und Unterschenkel.3
  • Stellen Sie die Indikation für eine kontinuierliche Blutdruckmessung bei entsprechenden Komorbiditäten großzügig.3
  • Positionieren Sie bei invasiv gemessenen Blutdruck den arteriellen Druckaufnehmer auf Schädelbasisniveau.3,5
Quellen
  • 1. Thanaboriboon C et al. What Is the Risk of Intraoperative Cerebral Oxygen Desaturation in Patients Undergoing Shoulder Surgery in the Beach Chair Position? Clin Orthop Relat Res. 2021; doi: 10.1097/CORR.0000000000001864.
  • 2. Salazar D et al. Neurocognitive Deficits and Cerebral Desaturation During Shoulder Arthroscopy With Patient in Beach-Chair Position: A Review of the Current Literature. Am J Orthop 2016;45(3):E63-8.
  • 3. Palmaers T. Anästhesie in der Orthopädie / Unfallchirurgie – Narkoseführung und Kreislaufmanagement in sitzender Position. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2015; 50: 280–285.
  • 4. Murphy GS, et al. Safety of Beach Chair Position Shoulder Surgery: A Review of the Current Literature. Anesth Analg 2019;129(1):101-118.
  • 5. Weyland, A & Grüne F. Intraoperative hypotension–update on pathophysiology and clinical implications. Anästh Intensivmed 2013;54:381-390.
  • 6. Laflam A et al. Shoulder surgery in the beach chair position is associated with diminished cerebral autoregulation but no differences in postoperative cognition or brain injury biomarker levels compared with supine positioning: the anesthesia patient safety foundation beach chair study. Anesth Analg, 2015;120:176-185.

Viszeralchirurgie

Adipositas, Bariatrische Chirurgie

Medikamentendosierung nach
  • Profopol TBW
  • Remifentanil IBW oder LBW
  • Fentanyl IBW oder LBW
  • Sufentanil TBW
  • Rocuronium/Atracurium/Vecuronium IBW
  • Mivacurium TBW
  • Succinylcholin TBW
  • Neostigmin TBW (keine Untersuchungen vorliegend)
  • Sugammadex IBW oder IBW+40


Schilddrüsen-OP, Thyreoidektomie, Parathyreoidektomie

  • Laryngoskopie weiterhin mit einem Videolaryngoskop durchführen, um eine optimale Positionierung des Tubus sicherzustellen (Macintosh-ähnlicher Spatel - kein D-Blade!).
  • Bitte denken Sie zur der Tubusplatzierung an die Reklination des Halses (=OP-Position). Unter Reklination rutsch der Tubus gern mal bis zu 1 cm raus. Siehe auch SOP- (Para-) Thyreoidektomie).
  • Verwendung eines ‚normalen‘ Tubus (KEIN Woodbridge)
  • (Obwohl kleinere Tuben die Atemwegsmorbidität reduzieren): Bei SD-Operationen: 7.5er Tubus bei Frauen und 8.0er Tubus bei Männern.
  • mit unseren Kollegen der AVC und der OP-Pflege haben wir besprochen, dass wir die Positionierung des OP-Tisches bei Schilddrüsen-OPs verändern. Der OP-Tisch wird um 90-Grad nach rechts ‚gedreht‘ (siehe Foto). Das Kopfteil zeigt dann im rechten Winkel zum Beatmungsgerät.
    • Der Operateur kann direkt auf das am Fuß stehende Neuromonitoring schauen.
    • Die Anästhesie hat intraoperativ einen einfacheren Zugang zum linken Arm und bei Bedarf linken Fuß. Medikamente können direkt zugespritzt werden und der i.v.-Zugang ist nicht mehr ‚unerreichbar‘.
  • Nach der Intubation wird der Tubus unmittelbar nach links ausgelagert à vereinfacht den Anschluss des - vom Patienten aus links stehende – Beatmungsgerätes.
  • Ein Infusionsständer steht fußwärts links neben dem OP-Tisch à für Perfusoren und i.v.-Zugang
  • Wie bisher auch: Keine Kabel oder Schläuche am Boden liegend, da hier der Tanzbereich der Operateure ist.

Thoraxchirurgie

Einlungenventilation

  • Goldstandard Linksläufinger Doppellumentubus, Männer 41(39)Fr, Frauen 39(37)Fr
  • 29cm bei 170cm KG, plus/minus 1cm pro 10 cm Körpergröße


wach-VATS, NI-VATS (non-intubated)

Wir haben am Standort VS in den letzten Monaten viel Erfahrungen mit nicht-intubierten VATS sammeln können. Viele von Euch, hatten bereits die ersten Kontakte. Die Durchführung von NI-VATS soll auch am Standort DS fortgesetzt werden.

Die Vorteile für unsere Patienten sind weniger Invasivität, weniger Komplikationen durch die Intubation mit einem DLT, größere hämodynamische Stabilität und eine deutlich verbesserte Oxygenierung durch den Erhalt der Spontanatmung. Die Begriffe NI-VATS (non-intubated VATS) oder „wach“-VATS wurden hierbei bisher nicht scharf getrennt.

Nachfolgend die Zusammenfassung unseres bisherige Vorgehens:

  • Die Identifikation der passenden Eingriffe und Patienten erfolgt derzeit durch unsere Kollegen der TCH.
  • Von Seiten der Anästhesie bitte Unterstützung für dieses Verfahren im Rahmen der Aufklärung (die Patienten können/werden während des Eingriffes schlafen….).
  • Wir unterscheiden zwischen NI-VATS mit und ohne PDK.
    • OHNE PDK: in der Regel Pleura-PE, Ergussdrainagen, oberflächliche Lungen-PE
    • MIT PDK: Lungenparenchymresektion
  • OHNE PDK:
    • Basismonitoring, je nach Grad der Vorerkrankungen arterielle Druckmessung (ADM), 2 i.v.-Zugänge
    • In der Regel Lagerung des wachen und kooperativen Patienten
    • Nachfolgend Analgosedierung des Patienten unter Erhalt der Spontanatmung (siehe unten)
    • Lokalanästhesie durch die TCH, Eröffnen der Pleura, Einführen der Instrumente, Leitungsanästhesie (Interkostalnerven) durch die TCH von intrathorakal
    • Postoperativ: Wenn ADM, dann Entfernung der ADM im OP; Patient über den AWR auf Normalstation
  • MIT PDK:
    • Basismonitoring, ADM, 2 i.v.-Zugänge
    • Anlage thorakaler PDK
    • Naropin 0,75% plus 0,5 µg/ml Sufentanil 8-10 ml in Rückenlage via PDK spritzen (nicht erst in Seitenlage!)
    • In der Regel Lagerung des wachen und kooperativen Patienten
    • Nachfolgend Analgosedierung des Patienten unter Erhalt der Spontanatmung (siehe unten)
    • Postoperativ: Patient über den AWR auf Normalstation; Entfernung ADM im Verlauf des Aufwachraumaufenthaltes, postoperativ Naropin 0,2% (6-8ml/h) via PDK plus systemische Analgesie.
  • Analgosedierung:
    • Bewährt hat sich Ketanest-S mit initial 0,5 mg/kg als Bolus plus Propofol-Perfusor (ca. 2 mg/kg/h) unter Erhalt der Spontanatmung
    • Bei begründeten Bedenken gegen Ketanest kann auch Remifentanil mit ca. 0,05-0,1 µg/kg/min verwendet werden
  • Tipps, Tricks, Hinweise
    • Sauerstoffvorlage über Puritan-Maske plus Kapnographie im Rahmen der Analgosedierung
    • Armstütze des oben liegenden Armes nicht vor das Gesicht des Patienten, damit im Notfall die Gesichtsmaskenbeatmung, LMA-Insertion oder auch Intubation möglich ist.
  • LMA zur notfallmäßigen AW-Sicherung griffbereit halten. PS: wir haben bisher keine Erfahrungen mit Verwendung einer LMA ± Brochusblocker zur Ein-Lungen-Ventilation im Rahmen einer Allgemeinanästhesie bei TCH-Eingriffen.
    • Gesichtsmaske, Güdel-Tubus, Relaxierung und Standard-Tubus für notfallmäßige Intubation griffbereit halten.
    • Die Patienten oxygenieren in der Regel sehr gut – trotz der „Ein-Lungen-Ventilation“ (=offener Pneumothorax unter Spontanatmung)
    • Gelegentlich werden auch Patienten ohne PDK diskret katecholaminpflichtig (i.d.R. Noradrenalin)
    • Bei bronchusnahen Resektion können die Patienten einen hartnäckigen Reizhusten entwickeln. Dieser wird besonders gut über eine intrathorakal Vagusblockade (durch die TCH) unterdrückt. Es lohnt sich, hier ein länger-wirksames LA zu verwenden. Die Resorption des LA ist jedoch schnell, so dass der Effekt nicht besonders lange anhält. Es kann im Einzelfall helfen, einen refraktären Hustenreiz durch Supplementierung von z.B. Alfentanil kurzzeitig zu dämpfen (Cave: Spontanatmung).

Kardiochirurgie

Media:AuI_2010-10_S3-Leitlinie_intensivmed_Versorgung_herzchirurgischer_Patienten.pdf

Vorbereitung
  • starke Anxiolyse, Prämedikation
  • Nach Patientenzustand mindestens
    • Schleuse und 3-Lumen-ZVK (beides möglichst in die rechte V. jug. interna),
    • DK, rektale Temperatursonde, arterielle RR-Messung
    • BGA mit Raumluft, ACT, BZ (die HLM-Füllung enthält Prednisolon, die Kardioplegie Glukose)
  • ev. TEE
  • ev. Pulmonalarterienkatheter bei eingeschränkter LV-Funktion, Kombinations- oder Re-OPs, oder intraoperativ bei Bedarf
Prinzipien
  • Perioperative Antibiotikatherapie, Einleitung, nach HLM und 8h postoperativ, z.B. Ceftazidim
  • Einleitung: Sufentanil, Midazolam, Etomidate, Pancuronium
  • Narkoseführung überwiedend opiatbetont, in der Regel Sufentanil.
    • Einleitung mit ca. 25-40µg
    • Aufrechterhaltung mit 0,4 - 3 µg/kgKG/h
  • Für alle Gase ist eine kardioprotektive Wirkung nachgewiesen
  • Als Gas eignet sich Isofluran oder Sevofluran am besten (Desfluran ist am arrhythmogensten, steigert Sympathikotonus, RR-Abfall durch ausgeprägteste Vasodilatation)
  • Bei Sternotomie wird die Beatmung kurz unterbrochen, diskonnektiert, um Lungenverletzungen zu vermeiden
  • Sternotomie ist der schmerzhafteste Moment, zumindest dort auf 3 µg/kg/h hochdrehen oder Bolus geben.
  • Der Einsatz der Herz-Lungen-Maschine erfordert eine Vollheparinisierung
    • dies erfordert die Gabe von 300IE Heparin, bzw.
    • 400IE Heparin bei Trasylolgabe
  • Nach 5-10min wird die ACT kontrolliert, Ziel 400-600 sek.
  • Ziel-RR ist systolisch 100-120 mmHg, zum Kanülieren der Aorta max. 100 sys.
  • Lagerung des OP-Tisches, Akrinor, Arterenol 1:100, Urapidil, Nitroglycerin helfen dabei
  • Nach Kanülieren und ausreichend hoher ACT wird der partielle Bypass, dann durch Aortenklemmung der totale Bypass gestartet
  • Die Beatmung wird pausiert, Gas aus, ev. mit ca. 100ml Zugvolumen, FiO2 0.21, PEEP 5mH2O weiter beatmen.
  • Midazolam repetitiv geben, in die HLM
  • der Kardiotechniker reguliert den Blutdruck mittels Fluß und Widerstandssteuerung durch Arterenol, Nitro...
    • Zielwerte 50-70mmHg
  • Auf ausreichende Narkosetiefe (Schwitzen, Tränen...) sowie Stauung der oberen Körperhälfte achten
  • Es wird repetitiv kardioplegische Lösung (NaCl, K, Glucose...) antegrad und retrograd durch die Koronarien gespült
  • Kühlung während Bypass durch die HLM auf z.B. 32°C möglich
  • Nach Bypassanlage wird die Aortenklemme entfernt, Koronarien wieder durchblutet
  • Bei Bedarf wird intern defibrilliert mit 10-40J, Mg, Esmolol (Brevobloc), Lidocain, Amiodaron können notwendig sein
  • Bei Auswurf wird der HLM-Fluß langsam rausgenommen, die Beatmung wieder normalisiert, Gas reingenommen.
  • Die Schrittmacherdrähte werden auf Funktion überprüft
  • Restvolumen der HLM zurückgeben, MAT-Blut retransfundiert
  • Protamin zur Antagonisierung der primären Menge Heparin geben, ACT kontrollieren
  • Der Patient wird nachbeatmet auf die Intensivstation verlegt


NIRS Nahinfrarotspektroskopie

Neurochirurgie

  • Propofol, Barbiturate, Etomidat reduzieren dosisabhängig die Hirnaktivität und damit den O²-Verbrauch.
    • Da die physiologische Kopplung zwischen zerebralem Blutfluß (CBF) und O²-Verbrauch durch diese Substanzen nicht beeinträchtigt wird, kommt es zur proportionalen zerebralen Vasokonstriktion und damit zur Abnahme der Hirndurchblutung.
    • Diese Wirkung kann zur Verringerung eines erhöhten ICP therapeutisch genutz werden.
  • N²O erhöht den Hirnstoffwechsel und wirkt zerebral direkt vasodilatierend, was konsekutiv die Hirndurchblutung erhöht.
  • Volatile Inhalationsanästhetika beeinträchtigen bis zu 1,0 MAC nicht die zerebrale Autoregulation. Erst bei höheren Konzentrationen kommt es zur Entkopplung von CBF und zum erhöhten zerebralen O²-Verbrauch. Bis zur Grenze von 1,0 MAC können volatile Anästhetika in der Neurochirurgie daher eingesetzt werden.
  • Opioide reduzieren dosisabhängig den zerebralen Funktionsstoffwechsel und dadurch den CBF, jedoch deutlich geringer als Barbiturate, Propofol und Etomidat.
  • Nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien üben keine Wirkungen auf das zerebrale Gefäßsystem aus.
Monitoring
  • invasive RR-Messung und ZVK nach Eingriff und zu erwartendem Blutverlust
  • ZVK: wenn Osmotherapie mit Mannitol wahrscheinlich
Narkoseführung
  • Standard ist die TIVA mit Remifentanil und Propofol
    • Tiefe Narkose, rasches Erwachen zur neurologischen Beurteilung postoperativ
  • Gasnarkose bis 1,0 MAC möglich, z.B. bei Bohrlochtrepanation

hintere Schädelgrube, Sitzende Lagerung

  • ZVK alphacard-kontrolliert bis in den rechten Vorhof, CAVE Gegenseite der neurochir. Problematik
  • Perfusorspritze am distalen Lumen des ZVK konnektieren
  • TEE
  • Ziele: pO2>80, pCO2 35-38mmHg, Szv>70%, CPP 60-70mmHg, systolisch >100mmHg, T 37°C, BZ 80-150
Luftembolie - was tun?
  • Info an Operateur und Hilfe holen
  • Eintrittsstelle mussidentifiziert, geflutet und verschlossen werden
  • undichte Infusionssysteme?
  • Beatmung mit 100% O2
  • Kompression der Vv. jugulares
  • Aspiration der Luft über ZVK
  • Erhöhung des PEEP
  • ggf. sitzende Position aufheben

Verdye Indocyaningrün zur Aneurysmadarstellung

Verdye®, Indocyaningrün

Indikation

intraoperativ zur Perfusionsprüfung beispielsweise von Lappenplastiken. Fluoreszenzangiographisch können Flussmessungen in den Gefässen gemacht werden. Darstellung von Hirnaneurysmen nach Clipping, um eine Restperfusion zu beurteilen.

  • 1 Ampulle entsprechen 25mg Verdye®
  • Verdünnung: 25mg Verdye® Pulver mit 5ml Aqua dest. mischen, ergibt Konzentration von 5mg/ml Verdye®
  • Fertige Injektionslösung vor Licht schützen. Nur klar-grüne Lösungen injiziieren
  • Dosierung:
    • pro 25 kg KG 5mg Verdye® also ein Milliliter der verdünnten Lösung
Patientengewicht	Injektionsvolumen in ml (bei 5mg/ml Lösung)
50	2
55	2.2
60	2.4
65	2.6
70	2.8
75	3
80	3.2
85	3.4
90	3.6
95	3.8
100	4
  • Die Applikation erfolgt venös auf Anforderung des Chirurgen
  • Halbwertszeit initial 2.5-4min
  • Maximale Tagesdosierung Erwachsene 5mg/kgKG
  • Maximale Tagesdosierung Kinder 2-11 Jahre: 2.5mg/kgKG
  • Maximale Tagesdosierung Kinder 0-2 Jahre: 1.25mg/kgKG


Kontraindikationen
  • Allergien gegen Indocyaningrün oder Natriumjodid
  • Hyperthyreosen und Schilddrüsenautonomien (Jod)


Mögliche Nebenwirkungen bei Injektion
  • Hautreaktionen, Tachykardie, Hypotonien, Bronchospasmus, Anaphylaxie
  • Quelle Fachinformation: Diagnostic Green GmbH, Otto-Hahn-Str. 20, 85609 Aschheim-Dornach, Deutschland
Anwendung in der PHC (Stand 4-2025)
  • Auflösen mit 10ml Aqua auf dann 2.5mg/ml (Achtung, abweichend der Fachinfo)
  • In Ansprache mit dem Operateur dann Boli á 3ml entspr. 7.5mg
  • kann b.B. wiederholt werden, siehe Tageslimit

Wachkraniotomie

Urologie

Gefäßchirurgie

Carotis-TEA

Zahn-Mund-Kiefer-OPs

Zahn-Ops Nasale Intubation (bei einzelnen Zahnextraktionen nach Rücksprache mit dem Operateur auch orale Intubation) Analgosedierung/Standby


Ambulante OPs

Vomex macht müde, deshalb bei Ambulanten eher Anemet.

Analgesie eher über Nicht-Opiate, wenn Dipi, dann nicht als Schmerztropf sondern über Bolus (im AWR)

Geburtshilfliche Anästhesie

Prof. Hanß Kiel Versager bei PDA im KRS: Opiattoleranz 3x, >7cm 7x, unerfahrener 2x

Vorteile für PCEA Remifentanil als recht sichere Alternative bei PDA-KI


Kreißsaal

Entlassung nach ambulanter Entbindung mit PDK oder SpA nach 6 Stunden möglich. => Formular Entlassung nach Entbindung mit PDK.PDF erzeugen, dort auch SpA einfügen

Visite durch Anästhesie
  • Fragen nach allgemeinen Problemen, Schmerzen, Miktion, Kreislaufverhalten, Prüfen der Neurologie, Verbandskontrolle
  • Aufklärung: Verhaltensmaßregeln, Unregelmäßigkeiten, Kontaktmöglichkeiten

PDK

Indikation
stellen Hebamme und Gynäkologe, z.B. Erschöpfung, protrahiertem Geburtsverlauf, Patientenwunsch
Gerinnung

HELLP: bei mindestens 50.000 Thrombos kann PDK gelegt werden, zeitnahe Kontrolle, Trend beachten! Gerinnungsanamnese. siehe Anästhesie#Gerinnung


Bolus nach PDK-Anlage
  • 9 ml Carbo 0,25% + 1 ml Fentanyl
  • Perfusor: 20 ml Carbo 0,25% + 3 ml Fentanyl + 27 ml NaCl (=> Carbostesin 0,1%)

8 - 12 - 14 ml/h je nach Sitzgrösse

  • Aufbau: Spritze - Filter - Perfusorleitung - Katheter
  • auf Station: 2-3 mg Morphin in 10-12 ml, kein Carbo!
Bei unzureichender Wirkung noch mal 2-5ml Carbo 0,25% - 0,5% nachgeben.
  • bei fehlender Ausbreitung eher Bolus von 2-4 ml aus der Perfusorspritze nachgeben (geringere Konzentration)
  • bei sicherer Lage ev. Naropin-Bolus zusätzlich.
NW
  • Juckreiz:
    • Gabe von Antihistaminika, 1 A. Tagamet, 1 A. Tavegil
    • Perfusorspritze ohne Opiat, eventuell LA höher konzentrieren
    • Naloxon=Narcanti verdünnt fraktioniert möglich (cave: Schmerzen ), geringe Menge notwendig

PCEA

  • Pumpe im KRS VS: Code 9119

Spinalanalgesie

Media:CO_Anae_2008_LowDoseSPA_ObstetricAnesth.pdf

Indikation
  • Geburt in den nächsten 2 Stunden zu erwarten, Muttermund >7cm
Gerinnung

siehe Anästhesie#Gerinnung

Durchführung
  • dünne Pencilpoint-Nadel, 25G- oder 27G
  • wie Spinalanästhesie, jedoch mit Carbostesin 0,1% isobar plus Fentanyl
  • 2 ml Carbostesin 0,25% plus 3 ml NaCl 0,9%. Davon 3 ml plus 0,2 ml=0,01 mg Fentanyl.
  • Prof. Hanß aus Kiel, Lahr 2012-03: Carbostesin 2,5mg plus 2,5 µg Sufentanil, 110min Wirkdauer
  • HAI 2020: Carbostesin 2,5mg + 5µg Sufentanil

Sectio


ITN-Sectio

  • 5 mg/kg Trapanal
  • 1-1,5 mg/kg Succi
  • Zur Intubation wird das C-MAC verwendet
  • Freigabe zur OP bei Allgemeinanästhesie erfolgt unmittelbar nach Erlischen der Reflexe der Mutter durch den Anästhesisten, eindeutig kommuniziert!
  • Vertiefung der Allgemeinanästhesie nach Abnabelung mit Sufentanil
  • Muskelrelaxanz: z.B. Mivacurium 0,1mg/kg (Wirkungsverstärkung durch Magnesiumeinnahme)

Spinalanästhesie

Voraussetzungen

siehe Anästhesie#Gerinnung

  • alt, FDS: Carbostesin (Bupivacain) 0,5% hyperbar:
    • bis 160 cm 2,2 ml/11 mg + 0,2 ml / 0,01 mg Fentanyl
    • bis 170 cm 2,4 ml/12 mg + 0,2 ml / 0,01 mg Fentanyl
    • ab 170 cm 2,6 ml/13 mg + 0,2 ml / 0,01 mg Fentanyl
  • Nach Punktion flache Rückenlage bis zur positiven Testung in Höhe Th6

PDK

Voraussetzungen

siehe Anästhesie#Gerinnung

aufspritzen mit Naropin 0,75% 12-18 ml unter Monitoring.
  • Falls Carbostesinperfusor lief: vorsichtig dosieren
  • Maximaldosis Naropin 200 mg/d
  • kein Opiat mehr, wenn schon primär gegeben wurde

Notsectio

  • OA / Hintergrund informieren
  • Anästhesie-Pflege anrufen
  • auf Fahrt in den OP erfragen: Allergien, Vorerkrankungen, Asthma (KI Trapanal! -> dann Etomidate), Probleme mit Vornarkosen.
  • Keine schriftliche Aufklärung, Notfall
  • Anästhesie#ITN-Sectio

Postpartale Blutung

Uterotonika, Uterusatonie

Media:AAScand2009_Vercauteren_Uterotonika.pdf

  • Oxytocin und alle anderen kommen eine Vasokonstriktion bis hin zu Myokardischämien verursachen
  • sehr langsame Injektion
  • Kombination aus mehreren Uterotonika gefährlich und kontraindiziert!
  • O2-Gabe, Monitoring der ST-Strecken und der Klinik
Atonie
  • Narkosegas raus, zumindest deutlich unter 1 MAC
  • Narkose mit Dormicum, Fenta oder Ketamin (kontrahiert den Uterus)

Anästhesie und Analgesie in der Stillperiode

Anästhesie in der Schwangerschaft

Kinderanästhesie

Prinzipielles
  • O2-Verbrauch 10-6 ml/kgKG
  • HZV 250ml/kg/min (Erwachsener 70ml/kg/min)
  • Blutvolumen zirkuliert pro Minute 3x (Erwachsener 1x)

Verdünnung, Standards, Kinderanästhesiekarte

Beatmungsschläuche: Ulmer System bei KG < 15 kg KG (15-20 kg nach Rücksprache)

Kinderprämedikation

  • Standard: keine!
  • Midazolamsaft in Himbeersirup ist mit einer Konzentration von 2 mg/ml verfügbar. Dosierung 0,5 mg/kg KG, max 15mg

Atemwegsmanagement beim Kind

Wahl des Tubus, Tubusgröße
  • Tubusgröße: ID = (Alter in Jahren/4) + 4
    • für gecuffte Tuben: + 3 oder 3.5, d.h. 0.5 bis 1 mm weniger
  • Tubusgröße: reife NG meist 3,5 mm ID
  • nächstkleinere und –größere Tubusgröße muss bereitliegen
  • Tuben mit Cuff sind ab dem Säuglingsalter inzwischen etabliert
    • Microcuff-Tuben sind ideal
    • insbesondere in der Notfallmedizin vorteilhaft, weil der richtige Tubus schneller gefunden ist
  • Tubustiefe: 12 + 0.5*Alter = orale Tubustiefe (Zahnreihe)

Narkose für Eingriffe bei Neugeborenen

Vorbereitung
  • Inspektion des Kindes (Blässe – Anämie, Zyanose, Ikterus, Petechien, Hämatome, Gerinnungsprobleme?, Infekt der oberen Luftwege?)
  • Bei Frühgeborenen oder ehemaligen FG sollte eine Regionalanästhesie (Kaudalblock) angestrebt werden
Anästhesiologische Grundprinzipien
  • Wärmeverluste vermeiden (OP-Saal heizen, warme Tücher, vorgewärmter Op-Tisch, Wärmestrahler, Bair-Hugger mit Säuglingsdecke)
Narkoseeinleitung bei Nüchternheit
  • Propofol 2-5 mg/kg
  • Muskelrelaxation (Mivacurium 0,2 mg / kg oder Atracurium 0,5 mg / kg)
    • Narkoseeinleitung beim nüchternen Kind - keine Verwendung von Succinylcholin!
  • Maskenbeatmung FiO2 1,0, ggf. Supplementierung mit Sevofluoran
  • Endotracheale Intubation
  • Inhalationsanästhetika bis zum Alter von 6 Monaten bevorzugen.

Infusion

Basisbedarf
  • für erste 10 kg 4 ml/kg/h
  • für zweite 10 kg 2 ml/kg/h
  • für weitere kg 1 ml/kg/h
    • Frühgeborene bis 8, untergewichtige Neugeborene bis 6,
    • Neugeborene in den ersten 3 Tagen nur 2-3ml/kg/h.
    • 10% mehr pro 1 C° Temperaturerhöhung
Korrekturbedarf
  • 2-4-6-10-30ml/kg/h
  • ggf. in Form von Boli mit 10ml/kg
  • für mittl. u. große Eingriffe Korrekturbedarf als Vollelektrolytlösung
Ersatz von Verlusten
  • Parameter für Hypovolämie: RR!, Urinproduktion <1ml/kg/h, Metabolische Azidose/neg. BE/Laktat
  • Ersatz des geschätzten Blutverlusts
    • x 3 als Vollelektrolytlösung
    • oder x 1 Kolloid


Infusionslösungen
  • Kinder bis 1Jahr / 10kgKG E148 im Perfusor (mit Glukose 1%)
  • Kinder 10kg - 25kgKG Jonosteril 250ml
  • Kinder > 25kgKG Jonosteril 500ml

Transfusion

  • Blutvolumen 95ml/kg beim Frühgeborenen, 80 Säugling, 70 Erwachsener
  • Hb-Normwerte: Früh-Neugeborenes 18-20g/dl, 1 Monat 14, 3 Monate 11, 1-6 Jahre 12
  • Transfusionstrigger:
    • Früh- und Neugeborene 12g/dl
    • Säuglinge 10g/dl
    • ältere Kinder 7-8g/dl
  • notwendige EK-Menge, um den Hb um 1 g/dl zu erhöhen: 3 ml/kg
  • sinnvolle Menge an Thrombozyten bei TK-Transfusion: 10 ml /kg

RSI, modifizierte RSI, Narkoseeinleitung bei Aspirationsgefahr:

Peniswurzelblock, lokale Infiltration

geht immer!!!

  • 0,2 ml/kgKG/Seite, Carbostesin=Bupivacain 0,5%
  • entspricht 1 mg/kgKG

Regionalanästhesie

Kaudalanästhesie

Für Kinder mit Allgemeinanästhesie
  • Ropivacain (Naropin); 0,2%
Für Kinder mit Sedierung / Sevofluoran-Spontanatmungsnarkose
  • 0,3%
Volumens
  • Eingriffe im Genital- und Leistenbereich, untere Extremitäten: 1 ml/kg KG
  • Eingriffe im mittleren Abdomen (Nabelhernie): 1,25 ml/kg KG
  • Eingriffe im oberen Abdomen (Pyloromyotomie): 1,5 ml/kg KG

Herzkrankes Kind

Media:AuI 2013-10 Krankes Kind mit kleinem Eingriff M. Jöhr.pdf

Schmerztherapie

wenn möglich zus. Regionalanästhesie, Nicht-Opioiden, nach festem Zeitschema plus titriert Opioid.

Ibuprofen (Nurofen®)
  • Kontraindikationen: haemorrhagische Diathese, vorbestehende Nierenerkrankung
  • Dosis: 10 mg/kg KG alle 8 (6) Stunden
  • Tagesmaximaldosis: 40 mg/kg KG
  • zugelassen ab dem 3. Lebensmonat
Diclofenac
  • Kontraindikationen: haemorrhagische Diathese, vorbestehende Nierenerkrankung
  • Dosis: 1 mg/kg KG alle 8 Stunden, rektal
  • Tagesmaximaldosis: 3 mg/kg KG
  • zugelassen ab 0 ?
Paracetamol

Media:Anae_2009_OF_Paracetamol_als_Risikofaktor_für_Asthma.pdf

  • Kontraindikationen: bekannte Leberfunktionsstörung, Glutathionmangel
  • Die Angabe der Tagesmaximaldosis (TMD) ist obligat!
  • Dosis bei rektaler Anwendung:
                        > 3 Monate         < 3 Monate
 Tagesmaximaldosis     100 mg/kg KG       60 mg/kg KG
 Ladedosis             35 - 40 mg/kg KG   20 mg/kg KG
 Weitere Dosen         15 - 20 mg/kg KG   15 - 20 mg/kg KG
 Max. Therapiedauer der TMD 72 h          48 h
  • Frühchen: 40mg/kg KG/Tag
  • Dosis bei intravenöser Anwendung (ab 1 Jahr) - Perfalgan®
  • 15 mg/kg KG (= 1,5 ml/kg KG) pro Anwendung als Kurzinfusion in 15 min alle 6 Stunden
  • Tagesmaximaldosis: 60 mg/kg KG
Metamizol (Novalgin®, Novaminsulfon®)
  • Spasmolytisch wirksam, Anwendung bei viszeralem Schmerz
  • Selten Agranulozytose
  • Nebenwirkung: Hypotension bei Bolusapplikation
  • Einzeldosis: 15 mg/kg KG iv als KI alle 6h
  • Tagesmaximaldosis: 80 mg/kg KG
  • zugelassen: oral ab 3.LM und 5kg
Piritramid (Dipidolor®)
  • Dosis: 0,05-0,1 mg/kg KG i.v.
Patientenkontrollierte Analgesie (PCA) mit Opioiden
  • Ab 8 bis 10 Jahren, als eltern- oder schwesternkontrolliertes Verfahren auch früher möglich
  • Keine Basisinfusion
  • Niedrige Bolusdosierungen und kurze Sperrzeiten günstiger, weniger Nebenwirkungen
  • Dipidolor (z.B. 45 mg Dipidolor [= 3 Ampullen] auf 45 ml NaCl 0,9%: Konzentration in der Spritze = 1 mg/ml)
  • Bolus 30 - 50 μg/kg KG
  • Sperrzeit 6 - 15 min
  • 4-Stunden-Maximaldosis 10 Boli in 4 Stunden

Anlage Arterielle Kanüle, Art Druckmessung, Radialiskatheter

  • s.c. Nitroglycerin, Radialiskatheter bei Säuglingen
  • In Anesthesiology wird im Juli eine sehr schöne und praxisrelevante Studie zur Anlage eines Radialiskatheters bei Säuglingen zur invasiven Blutdruckmessung erscheinen.
    • Jang YE et al. Subcutaneous Nitroglycerin for Radial Arterial Catheterization in Pediatric Patients. A Randomized Controlled Trial. Anaesthesiology 2020; DOI: 10.1097/ALN.0000000000003308
  • Die Anlage einer invasiven Blutdruckmessung in die A. radialis bei Säuglingen oder Kleinkindern ist aufgrund des geringen Gefäßdurchmessers recht anspruchsvoll. In der Studie wurde nun untersucht, ob man sich durch die subkutane Injektion von Nitroglycerin im Bereich der Punktionsstelle die Arbeit erleichtern kann.
  • Das Studiendesign kurz zusammengefasst:
    • doppel-blinde, randomisierte, Placebo-kontrollierte Single-Center-Studie, insgesamt wurden n=113 pädiatrische Patienten im Alter <2 Jahre randomisiert, bei n=57 Patienten wurde im Bereich der Punktionsstelle subkutan 0,5 ml einer Lösung injiziert, die 0,5 µg/kg Nitroglycerin enthielt, bei n=56 Patienten wurde 0,5 ml NaCl 0,9%-Lösung injiziert, 3 min später wurde ultraschallgesteuert die A. radialis punktiert
  • Ergebnisse:
    • das mediane Alter der Patienten betrug ca. 6 Monate, das mittlere Gewicht ca. 7,5 kg
    • in der Nitro-Gruppe war der Erfolg im ersten Versuch deutlich höher als in der Placebo-Gruppe: 91,2 vs. 66,1%, p=0,002
    • der Durchmesser der A. radialis nahm in der Nitro-Gruppe nach Injektion um 25,0%±19,5% zu, dagegen nicht in der in der Placebo-Gruppe (1,9±13,1%).
    • die Komplikationsrate (Hämatome, Vasospasmen) war in der Nitro-Gruppe mit 3,5% deutlich geringer als in der Placebo-Gruppe mit 31,2%, p=0,001
  • Anmerkung: Unter Notfallbedingungen - im Schockraum beispielsweise - ist bei Säuglingen natürlich die Punktion der A. femoralis zur invasiven Blutdruckmessung sehr geeignet und wird in den meisten Fällen aufgrund des größeren Durchmessers und der damit deutlich einfacheren „Punktierbarkeit“ bevorzugt werden. Im perioperativen Umfeld, insbesondere in der Kardioanästhesie oder Kinderorthopädie, dagegen muss sehr häufig die A. radialis zur Blutdruckmessung verwendet werden.

Spezielle Kinderanästhesie, besondere Eingriffe

HNO und Kinderanästhesie

Komplikationen

Laryngospasmus

  • 100% O2!!!
  • Versuch der vorsichtigen Maskenbeatmung, mit Überdruck auf Öffnung der Stimmritze warten
  • Zwischenzeitlich Hilfe hinzuholen, alles für Einleitung, Relaxation, Intubation richten
  • Überlegung die Narkose zu vertiefen
    • Propofol-Bolus
    • geringe Dosen Succinylcholin spritzen (5-20mg)
  • ohne i.v.-Zugang: Succinylcholin direkt in die Zunge injizierbar

Patient mind. 1h im AWR beobachten. Entstehung eines Lungenödems möglich. http://link.springer.de/link/service/journals/00101/papers/3052002/30520132.pdf

Bronchospasmus

PONV

  • Risikofaktoren: weiblich, Nichtraucher, Neigung zu Reisekrankheit, PONV bei Vornarkosen, Gasnarkosen, lange OP-Dauer, junges Lebensalter
    • Apfel-Score
  • Medikamente: Anemet (Ondansetron):
    • auch bei Sectio oder in der Stillzeit
    • Kinder 0,01mg/kg
  • Granisetron (Kevatril) 1mg i.v.
    • Kinder 0,02mg/kg
  • Vomex Supp. oder i.v.
    • Kinder 0,5mg/kg i.v.
  • 4 mg Dexamethason
    • KI: SS, Stillzeit, Diabetes mellitus, hohes Infektrisiko.
    • Prophylaxe: vor OP 4 mg Fortecortin i.v.

ZAS

Zentrales Anticholinerges Syndrom medikamentös induzierte Psychose durch Blockade zentraler cholinerger Neuronen bzw. Acetylcholinmangel im synaptischen Spalt. Man unterscheidet eine schläfrig-komatöse Form des ZAS (psychomotorische Dämpfung, Vigilanzminderung, Koma) und eine agitierte Form (motorische Unruhe, Desorientierung, unkoordinierte Bewegungen)

Zentrale Symptome
  • Desorientierung, Schläfrigkeit, Somnolenz, Koma, Emotionale Instabilität, Schwindel, Koordinationsstörungen, Hallizunationen, Gesteigerte Erregbarkeit, Krämpfe, Amnesiem, Zentrale Hyperpyrexie, Atemdepression
Periphere Symptome
  • Tachykardie, Arrhythmie, Mydriasis, Akkomodationsstörungen, verminderte Schweißsekretion, Trockene Schleimhäute, trockene gerötete Haut, Mundtrockenheit, Durst, Harnretention, Verminderte Magen- und Darmmorotik, Myoklonien
Auslöser
  • direkte anticholinerge Wirkung durch: Atropin, Scopolamin, Neuroleptika, Trizyklische Antidepressiva, H1 und H2-Rezeptor-Antagonisten, Anti-Parkinsonmittel, Lachgas
  • indirekte anticholinerge: Benzodiazepine, Opiate, Volatile Anästhetika, Injektionsanästhetika, Ketamin, LA

Das indirekte Parasympathomimetikum Physostigmin findet seinen Einsatz bei postoperativen unklaren Vigilanzstörungen und opstoperativem Shivering. Die Diagnose ZAS kann nur durch positive Antwort auf die Physostigminapplikation bewiesen werden.

Dosierung
  • 0,03-0,04 mg /kg oder 2 mg als KI, langsam!
relative KI
  • Diabetes mellitus, bradykarde Rhythmusstörungen, KHK, Gangrän, Magenulkus und Asthma bronchiale

Media:AINS_2007-03_Pharmakotherapie_Physostigmin_post_OP.pdf

Hypertonie

Substanzen der Wahl sind im OP sind:

  • Analgetika!!! Ausreichende Narkosetiefe, genügend Opiat, periphere Analgetika verabreicht?
Beloc
  • Indiziert bei Tachykardie, KHK oder auch wenn Betablocker in der Dauermedikation am OP-Tag nicht verabreicht wurde
  • frequenz- und blutdrucksenkend, kardioprotektiv
  • fraktioniert verabreichen, bis 20mg
Clonidin
  • Vorteil des zusätzlichen co-analgetischen, leicht sedierenden Effekts
  • wirkt auch gegen Shivering
  • 30-60 µg-weise fraktioniert
  • Wirkungsbeginn jedoch erst nach ca. 10 min
Ebrantil
  • sehr gut steuerbar
  • 10-20 mg-weise fraktioniert

Hypotonie


Abschätzung des Volumenstatus des Patienten, Einbeziehung von:

  • Flüssigkeitsstatus präoperativ
  • Dauer der Nüchternheit
  • Verluste durch Verdunstung, Blutung, Erbrechen, Schwitzen, Diurese
  • Überlegungen zum notwendigen Mindestblutdruck, abhänngig von:
    • Alter, Vorerkrankungen, insb. Gefäßstatus: KHK, Z.n. Myokardinfarkt, Z.n. Apoplex, Carotisstenosen, Lungenerkrankungen
    • Sauerstoffbedarf, Hb, noch zu erwartender Blutverlust
  • Einbeziehung von Säure-Basenhaushalt, pH, BE, Reperfusionszeit, Zeichen der Zentralisation, Stundenduirese
Akrinor
  • Theodrenalin und Cafedrin, ggf 2:10 verdünnen
Arterenol
  • übrwiegend alpha-Sympatomimetikum
  • 1 Amp. auf 100 ml verdünnen (10µg/ml), davon z.B. 3 ml
  • ggf Perfusor (1 Amp/50ml oder 5 Amp/50ml)
Suprarenin
  • alpha- und beta-Sympatomimetikum
  • 1 Amp. auf 100 ml verdünnen (10µg/ml), davon z.B. 3 ml
  • nach Bedarf auch konzentrierter, z.B. 1 Amp. auf 10 ml (100µg/ml), davon ml-weise
  • ggf Perfusor (1 Amp/50ml oder 5 Amp/50ml)

Rhythmusstörungen

Media:COCritCare2008_Update_on_Arrhythmias_ICU_Goodman.pdf

Antiarrhythmika - Einteilung
  • Klasse I: Natriumkanalblocker
  • Klasse II: Betablocker
  • Klasse III: Kaliumantagonisten wie Amiodaron, Sotalol (Amiodaron hat Wirkung aller 4 Klassen, Sotalol wirkt auch betablockerend)
  • Klasse IV: Calciumantagonisten

Vorhofflimmern

Neu aufgetretenes Vorhofflimmern sollte innerhalb

  • 48h in einen SR konvertiert werden. Danach steigt das Risiko für thromboembolische Ereignisse stark an.
  • Nach 48h dürfen weitere Versuche erst wieder nach mindestens 3wöchiger oraler Antikoagulation durchgeführt werden. Nach Kardioversion sollte 4 Wochen weiter antikoaguliert werden.
  • Durch Ausschluss von Vorhofthromben mittels TTE oder besser TEE kann eine Kardioversion auch nach 48h durchgeführt werden.
Medikamentös
  • Klasse-I-Antiarrhythmika (Na-Kanalblocker: Propafenon = Rhythmonorm, Flecainid = Tambocor)
    • hohe Konversionsrate
    • Indiziert wenn keine strukturelle Herzerkrankung vorliegt (KHK, Herzinsuffizienz, Hypertonie)
  • Klasse-III (Amiodaron = Cordarex)
    • insbesondere bei linksventrikulärer Dysfunktion geeignet
Elektrische Kardioversion

weniger Nebenwirkungen, insbesondere keine proarrhythmische Wirkung

  • Monophasisch 200J
  • Biphasisch 120-150J
  • dann stufenweise steigern

Maligne Hyperthermie

Beschreibung
  • Genetische Störung der Calciumkanäle, Ryanodin-Rezeptor (im sarkoplasmatischen Retikulum) dient der elktromechanischen Kopplung
  • muskuläser Hypermetabolismus
  • Inzidenz: weltweit 1:10.000, in Deutschland ca. 1:70.000 unabhängig von Geschlecht
  • bei 1:20.000 (je nach Author 1:100.000) Narkosen Auftreten einer MH
  • Letalität von initial 90% durch frühe Diagnose und Therapie auf unter 5% gesenkt
  • Auslösung durch volatile Anästhetika (Lachgas gilt als sicher) und Succinylcholin, aber auch physische Belastung, Kokain, Ecstasy, Alkohol.
Symptome
  • Frühsymptome: Tachykardie, Tachypnoe bzw. Hyperkapnie, Muskelsteifigkeit (M. masseter), ventrikuläre Rhythmusstörungen
  • Spätsymptome: Hyperthermie, Schwitzen, Mydriasis, Myoglobinämie und -urie, gemischte Azidose, CK- nud Laktat-Erhöhung, Hyperkaliämie
Therapie
  • sofortige Unterbrechung der Zufuhr (volatile Anästhetika, Succinylcholin)
  • Beatmung mit FiO2 1.0, Austausch des Narkosegeräts nicht erforderlich, Erhöhung des AMV mit Ziel Normokapnie
  • Dantrolen-Gabe:
    • 2,5 mg/kgKG i.v., ggf. wiederholen bis max. 10 (20) mg/kgKG
    • Erhaltungsdosis 10mg/kg/Tag, Beatmung, wirkt muskelrelaxierend
  • Volumen, Katecholamine, aggressive Azidose-Korrektur, auch um Hyperkaliämie zu vermeiden/vermindern
    • Natrium-Bikarbonat-Zufuhr, alkalisiert auch den Harn
    • ggf. zusätzlich Glukose/Insulin, ggf. Calcium 10% 1-3g i.v., Kationenaustauscher, -harze
  • Minimierung der myoglobinbedingten Schädigungen durch Harnalkalisierung, forcierte Diurese
  • ggf. physikalische Kühlung
Diagnostik
  • nach Auftreten eines Falles sollte bei dem Patienten ein in-Vitro-Muskelkontrakturtest durchgeführt werden. Wegen des autosomal dominenten Vererbungsmusters müssen Familienmitglieder abgeklärt werden. Da es viele Genmutationen (2006: 28 RYR1-Mutationen bekannt) gibt kann bei positivem Befund die Abklärung der Familienmitglieder molekulargenetisch erfolgen. Ein negatives Ergebnis muss jedoch durch einen IVCT weiter gesichert werden.
  • IVCT: Muskelbiopsie aus dem M. quadriceps, unter ansteigenden Konzentrationen von Halothan und Koffein diejenige Konzentration bestimmt, die eine patologische Kontraktur auslöst.

Awareness

  • Awareness=Wachphänomene, respektive Recall mit Erinnerung tritt beim Erwachsenen in 1-2/1000 Narkosen auf
  • Besondere Risiken: ASA >=3, Medikamentenmissbrauch, Eingriffe wir Sectio, Notfall, Nachtarbeit
  • Kinder haben ein 10fach erhöhtes Risiko

Awareness kann folgenlos bleiben, aber auch eine posttraumatische Belastungsstörung nach sich ziehen

  • Aufmerksamkeit, Personalschulung, Beachtung von Risiken, fachkompetente Behandlung, können Häufigkeit und mögliche negative Folgen von Awareness reduzieren
  • Strategien zur Vermeidung: ausreichende Prämedikation, Benzodiazepine, Muskelrelaxanz wenns sein muss, akustische Abschirmung, postoperative Patientenevaluation

Geschichte

Umwelt, Ökologische Aspekte

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