Covid-19

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Allgemeines

elektive Eingriffe nach durchgemachter Infektion sollten mind. 7 Wochen verschoben werden. Kardiologische Untersuchung präop sinnvoll.

Covid-19, SARS-Covid2, Corona Therapiestandards

  • Stadien (Achtung, Begriff Schweregrad und Verlauf leider vermischt, aber entsprechend SBK-SOP)
    • I: 80%, unproblematisch
    • II: Tag 7-10, Hohes Fieber, trockener Husten, AZ-Red, Pneumonie mit SpO2<93%, AF>22, typ. CT: milchglasartige bilaterale pleuranahe Infiltrate
    • III: Schwerer Verlauf, meist ab Tag 10, Hypersensitivätispneumonitis, Hyperinflammation, Zytokinsturm, AF >30/min, PaO2/FiO2150-300mmHg, SpO2<93% trotz O2-Gabe

ICU-Aufnahme-Kriterien

  • klinische Verschlechterung trotz NIV, PaO2/FiO2 < 100-150mmHg
  • beginnendes Organversagen

Aufnahme und Verlauf im Orbis

  • im ORBIS Arztbrief Covid19 anlegen: med-Doku, Arztbrief, Typ ArztbriefCovid, dann "Vorbelegung aus letztem Covid-Arztbrief"
  • Covid-Doku unter Infektionsmanagement/Doku Verdachtsfall Covid19 anlegen. Dann erscheint Biohazard-Symbol. Im Reiter "Kontakte" direkte Kontaktpersonen eintragen, V.a. nach ungeschützten Risikosituationen.

Meldung ans Gesundheitsamt

Bei Klinischem Verdacht, definitiver Diagnose und bei Tod muss eine Meldung gemacht werden. Und bei jeder Änderung. Meldebogen im Orbis ausfüllen und dort automatisiert faxen.

Diagnostik

Labordiagnostik

SARS-CoV-2-Abstrich/Trachealsekret
  • Rachenabstrich: Hinterwand muss berührt werden! Oder tief nasophyaryngeal
  • SBK-Labor: Rachenabstrich über Abstrichröhrchen (Roter Deckel)
  • Brunner: Verlaufskontrollen, Labor->RoutineBrunner->Molekularbiologie, Abstrichröhrchen (eSwap Copan, Roter/orangener Deckel)
  • Trachealsekret/BAL (zu Brunner und auch SBK-Labor): in sterilem Schraubröhrchen
  • Bei schwer kranken >1 Woche Rachenabstrich oft schon negativ, aber in Lunge nachweisbar. Trachealsekret/BAL bei Lungenbeteiligung zu bevorzugen
  • Bei neg. Abstrich alle 2 Tage Rachenabstrich wiederholen, ev. Rachen+TS sinnvoll.
Covid-Aufnahmelabor
grBB, Q, PTT, Fib, D-Dim, Harnst, Krea, Na, K, Bili, GPT, GGT, Trigly, Lac, GOT, Trop, LDH, CPR, PCT, Ferritin, TSH, HbA1C, -> Serum, EDTA, Gerinnung
    • IL-6 Im SBK-Labor, ggf. zu RoutineBrunner,Immunologie 1x Serum
    • löslichen IL-2-Rezeptor, bei Aufnahme oder bei Verschlechterung. Labor->RoutineBrunner, Immunologie, 2x Serum (eines der beiden wird eingefroren)
    • BK 3 Paar
    • Urinstatus ggf. Kultur
  • Bei Temp >38.5 BKs, Legionellen-AG im Urin, Mycoplasmen-Serologie machen.
  • Unter Immunsuppresion auch CMV-AG im Serum sowie CMV-PCR im EDTA-Blut
  • Urin-Status (Leukos, Albumin, Erys), AT3 (<70%?), Albumin (<2mg/dl?) sinnvoll!
Covid-Folgelabor alle 1-2 Tage
  • grBB, Q, PTT, Fib, D-Dim, Harnst, Krea, Na, K, GPT, GGT, Lac, GOT, LDH, CPR, PCT, Ferritin, -> Serum, EDTA, Gerinnung


bezügl. der Erkrankungsschwere sind folgende Marker relevant
  • Lymphopenie: absolut, < 1000, Daher regelmäßig großes BB. als Verlaufparameter.
  • CRP, Ferritin, Fibrinogen: Akutphase-Proteine, Covid-19 erhöht alle. Maß für Erkrankungsschwere
  • Thrombopenie (DD: Sepsis, Immun-Thrombozytopenie?)
  • Eosinophilie, unterhalb welcher Grenze?
  • LDH > 400
  • PCT: >0,5 -> Indikation für Antibiose, Pip-Taz
  • IL-6: > 200 -> Zytokinsturm, Indikation für Antikörper. Achtung, IL-6 wird ab Antikörpergabe nicht mehr in der Zelle aufgenommen und staut sich, wird also noch viel höher
  • D-Dimere: Marker für Erkrankungsschwere, über 2 -> Indikation für Therapeutische Antikoagulation
  • Troponin: Erhöhung als Hinweis auf Myokarditis, Kardiomopathie

CIS Covid-Inflammations-Score

  • CIS >=10 -> hoch-inflammatorischer Patient, klassifizieren sich für spezifische Therapie nach RuxCoFlam-Studienprotokoll, Prof. La Rosée, Dr. Bremer.
Parameter
RöTh / Thorax CT konsistent     3
CRP >20xULN                     2
Ferritin > 2xULN                2
Triglyceride > 1.5xULN          1
IL-6 >3 xULN                    1
Fibrinogen > ULN                1
Leukozyten > ULN                1
Lymphopenie < 1.1/nL            2
Fieber > 38.5°C                 2
Gerinnungsstörung D-Dim+PTT>ULN 1

Dauermedikation

  • NSAID wie Ibuprofen, Voltaren vermeiden
  • falls keine Herzinsuffizienz bekannt ist und NT-ProBNP/Troponin normal ist, ACE-Hemmer und AT1-Blocker(Sartan) gg. Ca-Antagonisten austauschen,
    • bei Herzinsuffizienz Therapie optimieren auch unter Einsatz von ACE-Hemmer, Sartanen.


Medikamentöse Covid-19-Therapie, aktueller Stand SBK

  • Stadium I-III: Vit-C, ASS100 (wenn keine th.Antikoag.!), PCM bei Fieber, Pantoprazol, Enoxaparin 2x 0.5mg/kg 1-0-1, bei D-Dimere>2 therapeutisch d.h. 1mg/kg 1-0-1, bei KI Heparin PTT 50-60, Vitamin-B-Komplex, Omega3-Fettsäure, Mg, Vitamin D3, Famotidin, Rosuvastatin
  • Stadium I: KEINE Virustatika
  • Stadium II:
  • Stadium III: Prednisolon (bei Fehlen KI) immer in Kombination mit Pip/Taz, ev. Remdesivir, ev. Tocilizumab Roactemra

Ulcusprophylaxe, PPI, Pantoprazol

  • Pantoprazol 40mg 1-0-0

ASS

Antikoagulation

  • Enoxaparin 0.5 mg/kg 1-0-1
  • D-Dimere >2 therapeutische Antikoagulation mit
    • Enoxaparin 1mg/kg KG 2x tgl.
    • bei GFR<50 Heparin i.v. mit Ziel PTT 50-60 (mit 20.000E/d beginnen)

Vitamin-C

Paracetamol

  • bis 1g 3x tgl. Inflammationsverminderung durch COX-Inhibition, nur bei Fieber
  • wegen hepatobiliärer Beteiligung nicht höher dosieren

Korticoide, Prednisolon, Hydrocortison

  • nur Stadium III
  • Es darf kein Hinweis auf Superinfektion bestehen, PCT<0,5
  • Methylprednisolon 80mg 1-0-1 i.v. für 3 Tage.
  • CIS >=10: 250-0-250 für 3 Tage, dann 160-0-160 für 3 Tage, dann 80-0-80 für 3 Tage, ggf weiter
  • wenn Prednisolon, dann Cotrim 960 1-0-0 an 3 Tagen der Woche
  • Hydrocortison im hoch katecholaminpflichtigen septischen Schock 3 mg/kg über 24h, NA-Grenzdosis? 0,1 µg/kg/min?
  • https://www.arznei-telegramm.de/html/2020_07/2007049_01.html
    • Recovery-Studie, 6 mg Dexamethason 1-0-0 i.v. oder p.o. 6-10 Tage empfohlen!

Melatonin Circadin

  • 2mg p.o. 0-0-0-3 (Dosissteigerung bis 6)

Vitamin D3

Vitamin-B-Komplex

  • 1-0-0

Thiamin Vitamin B1

  • 200mg i.v. 1-0-1


Omega-3-Fettsäuren, Omacor

  • 1g p.o. 2-0-2

Magnesium

  • bis im Zielspiegel

Famotidin

  • 20mg 2-0-2
  • Dosisreduktion bei NI

Rosuvastatin

  • 10mg 0-0-2 (steigern auf 0-0-4 wenn vertragen)

Remdesivir

  • nur auf IMC??
  • Polymerase-Hemmer

Casirivimab/Imdevimab Ronapreve

Die Antikörperkombination Casirivimab/Imdevimab zur Behandlung und Prophylaxe von Covid-19 ist bei der sich ausbreitenden Omikron-Virusvariante möglicherweise nicht wirksam. Darauf deuten erste In-vitro-Neutralisationstests des unter dem Markennamen Ronapreve zugelassenen Arzneimittels hin, wie das Bundesministerium für Gesundheit und das Paul-Ehrlich-Institut mitteilten.

Tocilizumab

  • Laut Gordon et al. haben sich die IL-6-Rezeptor-Antagonisten Tocilizumab und Sarilumab bei intensivmedizinisch behandelten COVID-19-

Patienten als wirksam erwiesen. Es gebe keine Sicherheitsbedenken der immunmodulatorischen Behandlung, konsistent über alle bisherigen Studien hinweg.

  • Gordon AC et al. Interleukin-6 Receptor Antagonists in Critically Ill Patients with Covid-19. N Engl J

Med 2021; 384: 1491–1502. doi:10.1056/NEJMo a2100433

Salvage-Therapie

  • Einzelfallentscheidung im Covid-Board: Methylprednisolon 250 1-0-1, Ruxolitinib (Jakavi) high dose 2x10 bis 2x20 mg, Plasmaaustausch, Dexamethason, Anakinra (Kineret)

Alteplase

  • bei ausgeprägter Totraumventilation,, hohem PaCO2,
  • rTPA in halber Dosis, 25mg über 2h, gefolgt von 25mg über 22h, (max 0.9mg/kg)
  • Anschließend Vollantikoagulation

Indikation für Antibiose

  • bei PCT > 0,5, Standard Pip-Taz im LUZ. ???

Beatmungsstrategie

  • Intubationsindikation eher restriktiv bei paO2/FiO2 zw.100 und 200 mmHg (moderates bis schweres ARDS)
    • umstritten! Grenze 150? Und für NIV: 2h nach NIV-Beginn noch < 150 mmHg -> Intubation ?
  • Highflow/NIV/Inhalationen Gefahr der Aerosolbildung, kontroverse Diskussion!
  • immer mit Filter (besonders am Ambu!),
    • Exspiration immer nach dem Filter, Befeuchtung verbietet sich dadurch. Ggf. möglich mit Filter an Exspiration.
  • Standard-Start-Parameter: FiO2 0.5, PEEP 10, IPAP=Pinsp 25cmH2O, 6ml/kg, anpassen nach IBW-Tabelle Körpergröße, I:E 1:1.5
  • PEEP-Niveau: Low-PEEP-Empfehlung aus ARDS-Network-Tabelle
    • Empfehlung in den meisten anderen Guidelines: High-PEEP!
  • Limitierung des Driving-Pressures auf max. 15cmH2O
  • Frühzeitiges Spontanisieren
  • Restriktives Volumenmanagement, Null-Bilanz anstreben, früh Diuretika geben

NICHT in der Empfehlung

Tocilizumab
Lopinavir/Ritonavir Kaletra

Raus! 7 Tage 400/100mg 1-0-1 KI: unter 14 Tagen, Schwangeren, Patienten mit Leber- oder Niereninsuffizienz und Patienten, die mit Disulfiram oder Metronidazol behandelt werden

Favilavir Avigan(R)

In chinesischen Studien erfolgreich

Interferon alpha

In chinesischer Leitlinie empfohlen.

Gamma-Globuline
  • i.v. Gamma-Globuline in chinesischer Leitlinie empfohlen
Chloroquin

nur falls kein Hydroxychloroquin verfügbar. Geringere Wirksamkeit

Azithromycin
  • ggf. zur Immunmodulation. Bei COPD etabliert. Nutzen unklar.
  • NW: QT-Zeit-Verlängerung. Kombination mit Hydrochloroquin eigentlich verboten
Januskinase 1/2 Tyrosinkinaseinhibitor TKI Ruxolitinib
  • 5 bis 15 mg x 2
Anakinra IL-1-Rezeptorangatonist Kineret
  • 2-6-10 mg/kg s.c. verteilt auf 2 Tagesdosen
Ruxolitinib Jakavi
  • Heilversuch, Einzelfallentscheidung
  • Einzelbeantragung über Prof La Rosée

Triage, Palliation

Informationen zur Entscheidungsfindung und Triage bei Ressourcenmangel

Sonografie

Entlassung

Schutzkleidung

Impfung

Astra Zeneka Impfung, HIT-ähnlicher Pathomechanismus für z.B. Sinusvenenthrombose (autoimmuner HIT)

Durch die Impfung kommt es wahrscheinlich im Rahmen der inflammatorischen Reaktion und Immunstimulation zu einer Antikörperbildung gegen Plättchenantigene. Diese Antikörper induzieren dann abhängig oder unabhängig von Heparin über den Fc-Rezeptor eine massive Thrombozytenaktivierung in Analogie zur heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT).

  • Bestimmung von Antikörpern gg. Heparin-PF4-Komplex
  • HIPA-Test durchführen. In dem Fall negativ. Somit ist ein Heparin-HIT ausgeschlossen.
  • Therapie: Immunglobuline 1g/kg/Tag an 2 Tagen

Literatur und Links

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