Covid-19

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Allgemeines

Covid-19, SARS-Covid2, Corona Therapiestandards


  • Stadien (Achtung, Begriff Schweregrad und Verlauf leider vermischt, aber entsprechend SBK-SOP)
    • I: 80%, unproblematisch
    • II: Tag 7-10, Hohes Fieber, trockener Husten, AZ-Red, Pneumonie mit SpO2<93%, AF>22, typ. CT: milchglasartige bilaterale pleuranahe Infiltrate
    • III: Schwerer Verlauf, meist ab Tag 10, Hypersensitivätispneumonitis, Hyperinflammation, Zytokinsturm, AF >30/min, PaO2/FiO2150-300mmHg, SpO2<93% trotz O2-Gabe

Aufnahme und Verlauf im Orbis

  • im ORBIS Arztbrief Covid19 anlegen: med-Doku, Arztbrief, Typ ArztbriefCovid, dann "Vorbelegung aus letztem Covid-Arztbrief"
  • Covid-Doku unter Infektionsmanagement/Doku Verdachtsfall Covid19 anlegen. Dann erscheint Biohazard-Symbol. Im Reiter "Kontakte" direkte Kontaktpersonen eintragen, V.a. nach ungeschützten Risikosituationen.
  • CT Thorax (low-dose covid-Spec.) hat Sensitivität >95% und wird bei Aufnahme bei initial negativem SARS-CoV2-PCR durchgeführt.

Labordiagnostik

SARS-CoV-2-Abstrich/Trachealsekret
  • Rachenabstrich: Hinterwand muss berührt werden!
  • entfällt, wenn der Patient extern bereits positiv getestet wurde
  • SBK-Labor:nur begrenzte Anzahl verfügbar. Nur für Ersttestung, Rachenabstrich über Abstrichröhrchen (Roter Deckel, GROSS Xpert Viral), Trachealsekret/BAL in steriles Schraubröhrchen.
  • Brunner: Verlaufskontrollen, Labor->RoutineBrunner->Molekularbiologie, Abstrichröhrchen (eSwap Copan, Roter/orangener Deckel (unterscheiden sich nur in Tupfergröße), mit Flüssigkeit)
  • Trachealsekret/BAL (zu Brunner und auch SBK-Labor): in sterilem Schraubröhrchen (Email Labor Brunner vom 6.4.2020)
  • Bei schwer Kranken >1 Woche Rachenabstrich oft schon negativ, aber in Lunge nachweisbar. Trachealsekret/BAL bei Lungenbeteiligung zu bevorzugen
  • Bei neg. Abstrich alle 2 Tage Rachenabstrich wiederholen, ev. Rachen+TS sinnvoll.
  • Sowohl SARA-CoV2 als auch Mibi anfordern. Zwei Kleber? Gefäß mit beidem bekleben, bei SBK & Brunner?


Covid-Aufnahmelabor
grBB, Q, PTT, Fib, D-Dim, Harnst, Krea, Na, K, Bili, GPT, GGT, Trigly, Lac, GOT, Trop, LDH, CPR, PCT, Ferritin, TSH, HbA1C, -> Serum, EDTA, Gerinnung
    • IL-6 (30.3.2020 keine Reagenzien da, daher bei Brunner bestimmen) Labor->RoutineBrunner,Immunologie 1x Serum
    • löslichen IL-2-Rezeptor, bei Aufnahme oder bei Verschlechterung. Labor->RoutineBrunner, Immunologie, 1x Serum (eines der beiden wird eingefroren)
    • BK 2 Paar
    • Urinstatus ggf. Kultur
    • MRSA-Nase + MRGN-Screening/Rektalabstrich (bei Zuverlegung aus Klinik oder Pflegeeinrichtung)
  • Bei Temp >38.5 BKs, Legionellen-AG im Urin, Mycoplasmen-Serologie machen.
  • Unter Immunsuppresion auch CMV-AG imSerum sowie CMV-PCR im EDTA-Blut
  • Urin-Status (Leukos, Albumin, Erys), AT3 (<70%?), Albumin (<2mg/dl?) sinnvoll! Siehe Artikel Lancet Nephritis
Covid-Folgelabor alle 1-2 Tage
  • grBB, Q, PTT, Fib, D-Dim, Harnst, Krea, Na, K, GPT, GGT, Lac, GOT, LDH, CPR, PCT, Ferritin, -> Serum, EDTA, Gerinnung


bezügl. der Erkrankungsschwere sind folgende Marker relevant
  • Lymphopenie: absolut, < 1000, Daher regelmäßig großes BB. Verlaufparameter.
  • CRP, Ferritin, Fibrinogen: Akutphase-Proteine, Covid-19 erhöht alle. Maß für Erkrankungsschwere
  • Thrombopenie (DD: Sepsis, Immun-Thrombozytopenie?)
  • Eosinophilie, Werte unterhalb welcher Grenze?
  • LDH > 400
  • PCT: >0,5 -> Indikation für Antibiose, Pip-Taz
  • IL-6: > 200 -> Zytokinsturm, Indikation für Antikörper. Achtung, IL-6 wird ab Antikörpergabe nicht mehr in der Zelle aufgenommen und staut sich, wird also noch viel höher
  • D-Dimere: Marker für Erkrankungsschwere, über 2 -> Indikation für Therapeutische Antikoagulation
  • Troponin: Erhöhung als Hinweis auf Myokarditis, Kardiomopathie

Dauermedikation

  • NSAID wie Ibuprofen, Voltaren vermeiden
  • falls keine Herzinsuffizienz bekannt ist und NT-ProBNP/Troponin normal ist, ACE-Hemmer und AT1-Blocker(Sartan) gg. Ca-Antagonisten austauschen,
    • bei Herzinsuffizienz Therapie optimieren auch unter Einsatz von ACE-Hemmer, Sartanen.

CIS Covid-Inflammations-Score

  • CIS >=10 -> hoch-inflammatorischer Patient
Parameter
RöTh / Thorax CT konsistent     3
CRP >20xULN                     2
Ferritin > 2xULN                2
Triglyceride > 1.5xULN          1
IL-6 >3 xULN                    1
Fibrinogen > ULN                1
Leukozyten > ULN                1
Lymphopenie < 1.1/nL            2
Fieber > 38.5°C                 2
Gerinnungsstörung D-Dim+PTT>ULN 1

Medikamentöse Covid-19-Therapie, aktueller Stand SBK

  • Stadium I-III: Vit-C, ASS100, PCM bei Fieber, Pantoprazol, Enoxaparin 0.4ml, bei D-Dim>2 therapeutisch, bei KI Heparin PTT 50-60
  • Stadium I: KEINE Virustatika, kein Hydroxycholoroquin
  • Stadium II: Hydroxychloroquin als Heilversuch,
  • Stadium III: Prednisolon (bei Fehlen KI) immer in Kombination mit Pip/Taz, ev. Remdesivir, ev. Tocilizumab Roactemra

Ulcusprophylaxe, PPI, Pantoprazol

  • Pantoprazol 40mg 1-0-0

ASS

  • 1 x 500mg
  • in allen Stadien! Nicht bei therapeutischer Antikoagulation

Vitamin-C

Paracetamol

  • bis 1g 3x tgl. Inflammationsverminderung durch COX-Inhibition, nur bei Fieber
  • wegen hepatobiliärer Beteiligung nicht höher dosieren

Hydroxychloroquin (Quensyl)

  • immunmodulierend, Zytokinsturmvermindernd, ab Stadium 2 ja, Tag 1: 600mg 1-0-1, dann Tage 2-5 200mg 1-0-1
  • Nutzen unklar bis gering.
  • NW: QT-Zeit-Verlängerung, AV-Block, Wirkminderung Antiepileptika
  • Tag 4: weiteres EKG-Schreiben, QT-Zeit bestimmen, Grenze?
  • KI: Netzhauterkrankungen (und nach Gabe Augenärztliche Kontrolle), Kardiomyopathie

Korticoide, Prednisolon, Hydrocortison

  • nur Stadium III
  • Fieber, Ferritin>500, Leukozytose, Lymphopenie, hepatobiliäre Dysfunktion, Gerinnungsaktivierung,
  • kein Hinweis von Superinfektion und PCT<0,5
  • Methylprednisolon 2mg/kg i.v. für 3 Tage. Nicht länger u.a. um Risiko für Superinfektionen gering zu halten.
  • wenn Prednisolon, dann Pip/Taz prophylaktisch
    • Es gibt Empfehlungen für eine Geringere Dosis, 0.5-1mg/kg für max. 7 Tage
  • Hydrocortison im hoch katecholaminpflichtigen septischen Schock 3 mg/kg über 24h, NA-Grenzdosis? 0,1 µg/kg/min?
  • https://www.arznei-telegramm.de/html/2020_07/2007049_01.html
    • Recovery-Studie, 6 mg Dexamethason 1-0-0 i.v. oder p.o. 6-10 Tage empfohlen!

Remdesivir

  • 30.3.2020 nicht lieferbar.
  • Einzelbeantragung über Prof La Rosée
  • Polymerase-Hemmer
  • lt. Prof. Drosten guter Kandidat für Wirksames Medikament

IL-6-Antikörper Tocilizumab Roactemra

  • Im Stadium III, bei DIC, hepatobilliärer Dysfunktion, Progrediente Hyperinflammation(CRP, Fibrinogen, Leukozytose, Ferritin>500)
  • Bei hohem IL-6 >200 pg/ml Tocilizumab alpha-IL-6-Antikörper
  • UND OHNE Hinweise für bakterielle Superinfektion, PCT <0,5
  • 400mg i.v. einmalig über 1h, max. 8mg/kg KG (laut chinesischer Leitlinie zweite Gabe mit gleicher Dosis nach 12h möglich. Mehr nicht)
  • Einzelbeantragung über Prof La Rosée

Zytokinelimination mittels Dialyse

  • Dialyse/Hämofiltration, Prof. Hohenstein, Therapieoption

Indikation für Antibiose

  • bei PCT > 0,5, Standard Pip-Taz im LUZ.

Katecholamine

  • Noradrenalin Standard, ggf. Dobutamin nach PICCO/TTE/TEE

Antikoagulation

  • Enoxaparin 0,4 ml s.c. bei allen stationären, Stadium I-III
  • D-Dimere >2 therapeutische Antikoagulation mit
    • gewichtsadaptiertes Enoxaparin 1mg/kg KG 2x tgl.
    • bei GFR<50 Heparin i.v. mit Ziel PTT 50-60 (mit 20.000E/d beginnen)

Beatmungsstrategie

  • Intubationsindikation eher restriktiv bei paO2/FiO2 zw.100 und 200 mmHg (moderates bis schweres ARDS)
    • umstritten! Grenze 150? Und für NIV: 2h nach NIV-Beginn noch < 150 mmHg -> Intubation ?
  • Highflow/NIV/Inhalationen Gefahr der Aerosolbildung, kontroverse Diskussion!
  • immer mit Filter (besonders am Ambu!),
    • Exspiration immer nach dem Filter, Befeuchtung verbietet sich dadurch. Ggf. möglich mit Filter an Exspiration.
  • Standard-Start-Parameter: FiO2 0.5, PEEP 10, IPAP=Pinsp 25cmH2O, 6ml/kg, anpassen nach IBW-Tabelle Körpergröße, I:E 1:1.5
  • PEEP-Niveau: Low-PEEP-Empfehlung aus ARDS-Network-Tabelle
    • Empfehlung in den meisten anderen Guidelines: High-PEEP!
  • Limitierung des Driving-Pressures auf max. 15cmH2O
  • Frühzeitiges Spontanisieren
  • Restriktives Volumenmanagement, Null-Bilanz anstreben, früh Diuretika geben

NICHT in der Empfehlung

Lopinavir/Ritonavir Kaletra

Raus! 7 Tage 400/100mg 1-0-1 KI: unter 14 Tagen, Schwangeren, Patienten mit Leber- oder Niereninsuffizienz und Patienten, die mit Disulfiram oder Metronidazol behandelt werden

Favilavir Avigan(R)

In chinesischen Studien erfolgreich

Interferon alpha

In chinesischer Leitlinie empfohlen.

Gamma-Globuline
  • i.v. Gamma-Globuline in chinesischer Leitlinie empfohlen
Chloroquin

nur falls kein Hydroxychloroquin verfügbar. Geringere Wirksamkeit

Azithromycin
  • ggf. zur Immunmodulation. Bei COPD etabliert. Nutzen unklar.
  • NW: QT-Zeit-Verlängerung. Kombination mit Hydrochloroquin eigentlich verboten
Januskinase 1/2 Tyrosinkinaseinhibitor TKI Ruxolitinib
  • 5 bis 15 mg x 2
Anakinra IL-1-Rezeptorangatonist Kineret
  • 2-6-10 mg/kg s.c. verteilt auf 2 Tagesdosen
Ruxolitinib Jakavi
  • Heilversuch, Einzelfallentscheidung
  • Einzelbeantragung über Prof La Rosée

Triage, Palliation

Informationen zur Entscheidungsfindung und Triage bei Ressourcenmangel

Sonografie

Entlassung

Schutzkleidung

Fragen

  • Welches Labor muss wirklich täglich gemacht werden, was können wir sparen?
    • Z.b. brauchen wir eine IL-6-Messung erst bei einem hohen CRP, LDH, Ferritin, D-Dimere? Erst über einem Cutoff dieser Parameter dann die Messung von IL-6 und/oder löslicher IL-2-Rezeptor sinnvoll?
  • Welches Antibiotikum bei Penicillinallergie?
  • Inhalatives NO, von Pädiatrie? Dosierung? Verfügbarkeit geklärt?
  • pECLA eine Option? Insbesondere bei primärem Oxygenierungsproblem ungeeignet!?
  • Hydroxycholoroquin, bis zu welcher QT-Zeit?
    • Bei Herzerkrankungen kontraindiziert. Gibt es hier eine präzisere Eingrenzung?

Literatur und Links

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