Covid-19: Unterschied zwischen den Versionen

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Alex (Diskussion | Beiträge)
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==Antikoagulation==
==Antikoagulation==
*Enoxaparin 0,4 ml s.c. bei allen stationären, Stadium I-III
*Enoxaparin 0.5 mg/kg 1-0-1
*D-Dimere >2 therapeutische Antikoagulation mit
*D-Dimere >2 therapeutische Antikoagulation mit
**gewichtsadaptiertes Enoxaparin 1mg/kg KG 2x tgl.  
**Enoxaparin 1mg/kg KG 2x tgl.  
**bei GFR<50 Heparin i.v. mit Ziel PTT 50-60 (mit 20.000E/d beginnen)
**bei GFR<50 Heparin i.v. mit Ziel PTT 50-60 (mit 20.000E/d beginnen)


Version vom 17. November 2020, 14:22 Uhr

Fragen

  • Remdesivir nur auf IMC? Absetzen wenn Aufnahme ICU?
  • Vitamin C 4 x 3 g?
  • Pantoprazol für jeden?
  • Vitamin D Spiegel bei Aufnahme, im Verlauf messen?

Allgemeines

Covid-19, SARS-Covid2, Corona Therapiestandards


  • Stadien (Achtung, Begriff Schweregrad und Verlauf leider vermischt, aber entsprechend SBK-SOP)
    • I: 80%, unproblematisch
    • II: Tag 7-10, Hohes Fieber, trockener Husten, AZ-Red, Pneumonie mit SpO2<93%, AF>22, typ. CT: milchglasartige bilaterale pleuranahe Infiltrate
    • III: Schwerer Verlauf, meist ab Tag 10, Hypersensitivätispneumonitis, Hyperinflammation, Zytokinsturm, AF >30/min, PaO2/FiO2150-300mmHg, SpO2<93% trotz O2-Gabe

ICU-Aufnahme-Kriterien

  • klinische Verschlechterung trotz NIV, PaO2/FiO2 < 100-150mmHg

Aufnahme und Verlauf im Orbis

  • im ORBIS Arztbrief Covid19 anlegen: med-Doku, Arztbrief, Typ ArztbriefCovid, dann "Vorbelegung aus letztem Covid-Arztbrief"
  • Covid-Doku unter Infektionsmanagement/Doku Verdachtsfall Covid19 anlegen. Dann erscheint Biohazard-Symbol. Im Reiter "Kontakte" direkte Kontaktpersonen eintragen, V.a. nach ungeschützten Risikosituationen.

Meldung ans Gesundheitsamt

Bei Klinischem Verdacht, definitiver Diagnose und bei Tod muss eine Meldung gemacht werden. Und bei jeder Änderung. Meldebogen im Orbis ausfüllen und dort automatisiert faxen.

Diagnostik

  • Röntgen-Thorax bei Aufnahme und mind. einmal pro Woche
  • CT Thorax (low-dose covid-Spec.) hat Sensitivität >95% und wird bei Aufnahme bei initial negativem SARS-CoV2-PCR durchgeführt.

Labordiagnostik

SARS-CoV-2-Abstrich/Trachealsekret
  • Rachenabstrich: Hinterwand muss berührt werden!
  • entfällt, wenn der Patient extern bereits positiv getestet wurde
  • SBK-Labor:nur begrenzte Anzahl verfügbar. Nur für Ersttestung, Rachenabstrich über Abstrichröhrchen (Roter Deckel, GROSS Xpert Viral), Trachealsekret/BAL in steriles Schraubröhrchen.
  • Brunner: Verlaufskontrollen, Labor->RoutineBrunner->Molekularbiologie, Abstrichröhrchen (eSwap Copan, Roter/orangener Deckel (unterscheiden sich nur in Tupfergröße), mit Flüssigkeit)
  • Trachealsekret/BAL (zu Brunner und auch SBK-Labor): in sterilem Schraubröhrchen (Email Labor Brunner vom 6.4.2020)
  • Bei schwer Kranken >1 Woche Rachenabstrich oft schon negativ, aber in Lunge nachweisbar. Trachealsekret/BAL bei Lungenbeteiligung zu bevorzugen
  • Bei neg. Abstrich alle 2 Tage Rachenabstrich wiederholen, ev. Rachen+TS sinnvoll.
  • Sowohl SARA-CoV2 als auch Mibi anfordern. Zwei Kleber? Gefäß mit beidem bekleben, bei SBK & Brunner?


Covid-Aufnahmelabor
grBB, Q, PTT, Fib, D-Dim, Harnst, Krea, Na, K, Bili, GPT, GGT, Trigly, Lac, GOT, Trop, LDH, CPR, PCT, Ferritin, TSH, HbA1C, -> Serum, EDTA, Gerinnung
    • IL-6 Im SBK-Labor, ggf. zu RoutineBrunner,Immunologie 1x Serum
    • löslichen IL-2-Rezeptor, bei Aufnahme oder bei Verschlechterung. Labor->RoutineBrunner, Immunologie, 2?x Serum (eines der beiden wird eingefroren)?
    • BK 2 Paar
    • Urinstatus ggf. Kultur
    • MRSA-Nase + MRGN-Screening/Rektalabstrich (bei Zuverlegung aus Klinik oder Pflegeeinrichtung)
  • Bei Temp >38.5 BKs, Legionellen-AG im Urin, Mycoplasmen-Serologie machen.
  • Unter Immunsuppresion auch CMV-AG imSerum sowie CMV-PCR im EDTA-Blut
  • Urin-Status (Leukos, Albumin, Erys), AT3 (<70%?), Albumin (<2mg/dl?) sinnvoll! Siehe Artikel Lancet Nephritis
Covid-Folgelabor alle 1-2 Tage
  • grBB, Q, PTT, Fib, D-Dim, Harnst, Krea, Na, K, GPT, GGT, Lac, GOT, LDH, CPR, PCT, Ferritin, -> Serum, EDTA, Gerinnung


bezügl. der Erkrankungsschwere sind folgende Marker relevant
  • Lymphopenie: absolut, < 1000, Daher regelmäßig großes BB. Verlaufparameter.
  • CRP, Ferritin, Fibrinogen: Akutphase-Proteine, Covid-19 erhöht alle. Maß für Erkrankungsschwere
  • Thrombopenie (DD: Sepsis, Immun-Thrombozytopenie?)
  • Eosinophilie, Werte unterhalb welcher Grenze?
  • LDH > 400
  • PCT: >0,5 -> Indikation für Antibiose, Pip-Taz
  • IL-6: > 200 -> Zytokinsturm, Indikation für Antikörper. Achtung, IL-6 wird ab Antikörpergabe nicht mehr in der Zelle aufgenommen und staut sich, wird also noch viel höher
  • D-Dimere: Marker für Erkrankungsschwere, über 2 -> Indikation für Therapeutische Antikoagulation
  • Troponin: Erhöhung als Hinweis auf Myokarditis, Kardiomopathie

CIS Covid-Inflammations-Score

  • CIS >=10 -> hoch-inflammatorischer Patient, klassifizieren sich für spezifische Therapie nach RuxCoFlam-Studienprotokoll, Prof. La Rosée, Dr. Bremer.
Parameter
RöTh / Thorax CT konsistent     3
CRP >20xULN                     2
Ferritin > 2xULN                2
Triglyceride > 1.5xULN          1
IL-6 >3 xULN                    1
Fibrinogen > ULN                1
Leukozyten > ULN                1
Lymphopenie < 1.1/nL            2
Fieber > 38.5°C                 2
Gerinnungsstörung D-Dim+PTT>ULN 1

Dauermedikation

  • NSAID wie Ibuprofen, Voltaren vermeiden
  • falls keine Herzinsuffizienz bekannt ist und NT-ProBNP/Troponin normal ist, ACE-Hemmer und AT1-Blocker(Sartan) gg. Ca-Antagonisten austauschen,
    • bei Herzinsuffizienz Therapie optimieren auch unter Einsatz von ACE-Hemmer, Sartanen.


Medikamentöse Covid-19-Therapie, aktueller Stand SBK

  • Stadium I-III: Vit-C, ASS100 (wenn keine th.Antikoag.!), PCM bei Fieber, Pantoprazol, Enoxaparin 2x 0.5mg/kg 1-0-1, bei D-Dimere>2 therapeutisch d.h. 1mg/kg 1-0-1, bei KI Heparin PTT 50-60, Vitamin-B-Komplex, Omega3-Fettsäure, Mg, Vitamin D3, Famotidin, Rosuvastatin
  • Stadium I: KEINE Virustatika
  • Stadium II:
  • Stadium III: Prednisolon (bei Fehlen KI) immer in Kombination mit Pip/Taz, ev. Remdesivir, ev. Tocilizumab Roactemra

Ulcusprophylaxe, PPI, Pantoprazol

  • Pantoprazol 40mg 1-0-0

ASS

  • 1 x 500mg
  • in allen Stadien! Nicht bei therapeutischer Antikoagulation

Vitamin-C

Paracetamol

  • bis 1g 3x tgl. Inflammationsverminderung durch COX-Inhibition, nur bei Fieber
  • wegen hepatobiliärer Beteiligung nicht höher dosieren

Korticoide, Prednisolon, Hydrocortison

  • nur Stadium III
  • kein Hinweis von Superinfektion und PCT<0,5
  • Methylprednisolon 80mg 1-0-1 i.v. für 3 Tage.
  • CIS >=10: 250-0-250 für 3 Tage, dann 160-0-160 für 3 Tage, dann 80-0-80 für 3 Tage, ggf weiter
  • wenn Prednisolon, dann Cotrim 960 1-0-0 an 3 Tagen der Woche
  • Hydrocortison im hoch katecholaminpflichtigen septischen Schock 3 mg/kg über 24h, NA-Grenzdosis? 0,1 µg/kg/min?
  • https://www.arznei-telegramm.de/html/2020_07/2007049_01.html
    • Recovery-Studie, 6 mg Dexamethason 1-0-0 i.v. oder p.o. 6-10 Tage empfohlen!

Remdesivir

  • nur auf IMC??
  • Polymerase-Hemmer

IL-6-Antikörper Tocilizumab Roactemra

  • Im Stadium III, bei DIC, hepatobilliärer Dysfunktion, Progrediente Hyperinflammation(CRP, Fibrinogen, Leukozytose, Ferritin>500)
  • Bei hohem IL-6 >200 pg/ml Tocilizumab alpha-IL-6-Antikörper
  • UND OHNE Hinweise für bakterielle Superinfektion, PCT <0,5
  • 400mg i.v. einmalig über 1h, max. 8mg/kg KG (laut chinesischer Leitlinie zweite Gabe mit gleicher Dosis nach 12h möglich. Mehr nicht)
  • Einzelbeantragung über Prof La Rosée

Zytokinelimination mittels Dialyse

  • Dialyse/Hämofiltration, Prof. Hohenstein, Therapieoption

Indikation für Antibiose

  • bei PCT > 0,5, Standard Pip-Taz im LUZ.

Antikoagulation

  • Enoxaparin 0.5 mg/kg 1-0-1
  • D-Dimere >2 therapeutische Antikoagulation mit
    • Enoxaparin 1mg/kg KG 2x tgl.
    • bei GFR<50 Heparin i.v. mit Ziel PTT 50-60 (mit 20.000E/d beginnen)

Beatmungsstrategie

  • Intubationsindikation eher restriktiv bei paO2/FiO2 zw.100 und 200 mmHg (moderates bis schweres ARDS)
    • umstritten! Grenze 150? Und für NIV: 2h nach NIV-Beginn noch < 150 mmHg -> Intubation ?
  • Highflow/NIV/Inhalationen Gefahr der Aerosolbildung, kontroverse Diskussion!
  • immer mit Filter (besonders am Ambu!),
    • Exspiration immer nach dem Filter, Befeuchtung verbietet sich dadurch. Ggf. möglich mit Filter an Exspiration.
  • Standard-Start-Parameter: FiO2 0.5, PEEP 10, IPAP=Pinsp 25cmH2O, 6ml/kg, anpassen nach IBW-Tabelle Körpergröße, I:E 1:1.5
  • PEEP-Niveau: Low-PEEP-Empfehlung aus ARDS-Network-Tabelle
    • Empfehlung in den meisten anderen Guidelines: High-PEEP!
  • Limitierung des Driving-Pressures auf max. 15cmH2O
  • Frühzeitiges Spontanisieren
  • Restriktives Volumenmanagement, Null-Bilanz anstreben, früh Diuretika geben

NICHT in der Empfehlung

Lopinavir/Ritonavir Kaletra

Raus! 7 Tage 400/100mg 1-0-1 KI: unter 14 Tagen, Schwangeren, Patienten mit Leber- oder Niereninsuffizienz und Patienten, die mit Disulfiram oder Metronidazol behandelt werden

Favilavir Avigan(R)

In chinesischen Studien erfolgreich

Interferon alpha

In chinesischer Leitlinie empfohlen.

Gamma-Globuline
  • i.v. Gamma-Globuline in chinesischer Leitlinie empfohlen
Chloroquin

nur falls kein Hydroxychloroquin verfügbar. Geringere Wirksamkeit

Azithromycin
  • ggf. zur Immunmodulation. Bei COPD etabliert. Nutzen unklar.
  • NW: QT-Zeit-Verlängerung. Kombination mit Hydrochloroquin eigentlich verboten
Januskinase 1/2 Tyrosinkinaseinhibitor TKI Ruxolitinib
  • 5 bis 15 mg x 2
Anakinra IL-1-Rezeptorangatonist Kineret
  • 2-6-10 mg/kg s.c. verteilt auf 2 Tagesdosen
Ruxolitinib Jakavi
  • Heilversuch, Einzelfallentscheidung
  • Einzelbeantragung über Prof La Rosée

Triage, Palliation

Informationen zur Entscheidungsfindung und Triage bei Ressourcenmangel

Sonografie

Entlassung

Schutzkleidung

Fragen

  • Welches Labor muss wirklich täglich gemacht werden, was können wir sparen?
    • Z.b. brauchen wir eine IL-6-Messung erst bei einem hohen CRP, LDH, Ferritin, D-Dimere? Erst über einem Cutoff dieser Parameter dann die Messung von IL-6 und/oder löslicher IL-2-Rezeptor sinnvoll?
  • Welches Antibiotikum bei Penicillinallergie?
  • Inhalatives NO, von Pädiatrie? Dosierung? Verfügbarkeit geklärt?
  • pECLA eine Option? Insbesondere bei primärem Oxygenierungsproblem ungeeignet!?
  • Hydroxycholoroquin, bis zu welcher QT-Zeit?
    • Bei Herzerkrankungen kontraindiziert. Gibt es hier eine präzisere Eingrenzung?

Literatur und Links

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