Notfallmedizin

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Literatur - Links

Kardiologische Notfälle

EKG Grundlagen

Media:EKG-Kurs.pdf

Mykardinfarkt

J-Punkt erhöht, ascendierende ST-Hebung, V2-V5 = Vorderwand

II, III, aVF Hebungen = Hinterwandinfarkt

V2 und V3 präterminal negatives T, ST-Streckensenkung, => spiegelbildlich die posteriore Hinterwand => ST-Hebung, Hinterwandinfarkt!

Hinterwandinfarkt AV-Blöcke wesentlich häufiger!

RSB = R und R-Strich in V1 (M-Konfiguration) LSB = M-Konfiguration in V6, ohne Q

sehr tiefe ST-Streckensenkungen sind ein Gefährungsmerkmal!

T-Negativierung = koronares T ?

RSB Diff-Diagnose: Symptom für akute Rechtsherzbelastung,

Lungenembolie
tachykarde Rhythmusstörungen

schmale QRS bis 110-120ms: immer supraventrikulär breiter: kammer- oder supraventr. Tachykardie

Carotisdruck: vorsicht! Vagus mit Valsalva: pressen lassen

überdrehter Rechtslagetyp beweißt Kammertachykardie

Lokalisation
  • Hinterwand II, III, aVF
  • Lateralwand I, aVL, selten auf V5, V6
  • posteriore Hinterwand spiegelbildlich in V1, V2
  • Vorderwand V2-V6
  • anteroseptal V1-V2
  • anterolateral V5, V6, I, aVL
Blockbild
  • R-R’-Konfiguration
  • M-förmige Verbreiterung über 0,12 sec = 3 mm (bei 25 mm/s) = kompletter Schenkelblock
  • < 0,12 sec = inkompletter Schenkelblock
  • R-R’ rechts in V1-V2 = RSB
  • V5-V6 = LSB
  • Schenkelblock erlaubt keine Beurteilung von ST-Streckenveränderungen!

Herzrhythmusstörungen

Einteilung
  • Nach der Frequenz
  • Nach der Breite des QRS-Komplexes
  • Lokalisation Vorhof oder Kammer
  • Regelmäßig oder unregelmäßig


Reentry-Tachykardien

Therapie bei

  • Kreislaufstabilität:
    • Adenosin 6mg, dann 12mg, ev. 18mg schnell i.v., KI Asthma bronchiale
    • Ajmalin, bis 50mg, sehr langsam injizieren
    • Beta-Blocker
  • Instabilität
    • Kardioversion

Vagusreiz versuchen, z.B. Karotismassage oder Patient pressen lassen

Akutes Koronarsyndrom

http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/fileadmin/Anaesthesie/klinik/notfallmedizin/pdf/Chk__PraeLys_02_05_2006-final.pdf

  • ST-Hebung in 2 benachbarten Ableitungen
    • 0,1 mV in Extremitätenableitungen bzw.
    • 0,2 mV Brustwandableitungen sind infarkttypisch, 1 mV = 10 mm
Typische Infarktsymptomatik

Drückend, ziehend, anhaltend, linksthorakaler, retrosternale Schmerzen, mögliche Ausstrahlung in linken Arm, Schulter, Oberbauch, Unterkiefer, nicht atemabhängig oder auf Druck auslösbar.

Lyseindikation Präklinisch
  • Katheterplatz nicht innerhalb von 90min erreichbar UND
  • Zeitvorteil durch Lyse > 60min
  • UND/ODER??? Infarktschmerz < 3h


Absolute Kontraindikationen
  • Ischämischer Hirninfarkt innerhalb der letzten 2 Monate
  • Hirnblutung, intrakranieller Tumor, zerebrale arteriovenöse Malformation, zerebrale Aneurysmen in der Anamnese
  • ZNS-OP, SHT innerhalb der letzten 2 Monate
  • Persistierende unkontrollierbare Hypertonie > 180/110 mmHG
  • Aktive innere, GI oder urogenitale Blutung
  • Blutung aus nicht kompressiblen Gefäßen
  • Hämorrhagische Diathese
  • Aortendissektion
  • Akute Endokarditis, Sepsis
Relative Kontraindikationen
  • Keine Altersbeschränkungen, Blutungsrisiko steigt jenseits der 75.
  • Ischämischer Hirninfarkt oder TIA vor mehr als 2 Monaten
  • Kardiopulmonale Reanimation mit Rippen- / Sternum-Fraktur
  • Proliferative diabetische Retinopathie
  • Schwangerschaft und erste Woche postpartal
  • i.m. Injektion vor < 24h
  • Antikoagulanzientherapie Marcumar
PTCA-Indikation
  • Überschreitung des Zeitfensters 12-24 h
  • kardiogener Schock
  • Rescue-PCI bei erfolgloser Lyse
  • sekundär nach erfolgreicher Lyse
Therapie
  • Sauerstoffgabe: Stellungnahme GRC 2011-01: wie bei Reanimation, Ziel-SpO2 von 94-98% ausreichend, O2 nur darunter!
  • Lagerung
  • Nitrogabe
  • Aspisol 500mg i.v. (Schema HD: 250mg)
  • Heparin 60IE/kg, max. 4000IE
  • Morphin titriert, ggf. Antiemetikum
  • Metoprolol (Beloc) i.v. (Ziel HF<100/min, keine Zeichen der Herzinsuffizienz)

Kardiogener Schock

Respiratorische Notfälle

Media:Iup2date_2009H4_Akute_Atemwegsobstruktion_bei_Kindern.pdf

Neurologische Notfälle

Apoplex, TIA

Besser Hirninsult 15-20% Hämorrhagisch Mediastromgebiet: linksseitiger Infarkt macht Aphasie, Apraxie Rechts eher neuropsychologische Ausfälle wie Neglect, Agnosie. Anteriorinfarkte beinbetonte Hemiparesen sowie beinbetonte Sensibilitätsstörungen, Blasenstörungen. Posteriorgebiet: Gesichtsauffälle, Hemi u Quadrantenanopsie zur Gegenseite des Infarkts, häufig kopfschmerzen.

Hirnstamm: gekreuzte sensomot Hemiparese mit Hirnnervenausfälle zur Infarktseite und kontralateralen Hemiparesen. Dysarhtrie, schwindel, ataxie, okulomotorikstörungen, doppelbilder

Kleinhirn: übelkeit, erbrechen, kopfschmerzen, nystagmus, ataxie

Basilaristhrombose: (durchblutung von Hirnstamm, Kleinhirn u posteriorgebiet!) 80% Letalität. Verwirrtheit, Vigilanzstörung, schwindel, Okulomotorikstörungen, Ptose, Nystagmus, hemi- Tetraparese, Dysarthrie, Kopfschmerzen.

Therapie
  • O2 bei SpO2<95%
  • RR erst ab 220/120 senken!
  • RR unter 140 sys anheben durch Volumen/Vasopressor
  • Keine Antikoagulanzien
  • Klinik mit Stroke unit, mindestens jedoch CT-Diagnostik

Status epilepticus

  • Lorazepam (Tavor) 0,1 mg/kg i.v. (2 mg/min, ggfs. wiederholen, max. 10 mg)

oder (falls fehlende individuelle Erfahrung des Erstbehandelnden mit Lorazepam):

  • Diazepam (Valium) 0,25 mg/kg i.v. (5 mg/min, ggfs. wiederholen, max. 30 mg)

oder

  • Clonazepam (Rivotril) 1-2 mg i.v. (0,5 mg/min., ggfs. wiederholen, max. ca. 6 mg)

(Bei initialer Gabe von Diazepam und Clonazepam, nicht obligatorisch bei Lorazepam, möglichst schon innerhalb von 10 min. nach Erstgabe Phenytoin-Aufdosierung über getrennten i.v.-Zugang)

danach, ggfs. parallel über den separaten i.v. Zugang

  • Phenytoin 15-20 mg/kg i.v. (50 mg/min. über ca. 5 min., Rest über 20-30 min., maximal 30 mg/kg)

Ferner zu beachten

  • Bei initialer Nichtverfügbarkeit eines i.v.-Zugangs: Diazepam 10-20 mg Rektiole rektal

auch durch erstbehandelnde Laien, alternativ Lorazepam (z.B. Tavor expidet 2,5 mg oral, wiederholen bei Fortdauer des Status, in der Klinik zentralvenöser Zugang.

  • Akute hochdosierte Phenytoin-i.v.-Gabe immer unter Monitoring von RR und EKG.
  • Lorazepam muss gekühlt aufbewahrt und zur Injektion verdünnt werden
Bei Therapieversagen nach Benzodiazepin- und Phenytoingabe
  • Thiopental 4-7 mg/kg als Bolus oder
  • Propofol 1-2 mg/kg i.v. als Bolus oder
  • Midazolam 0,2 mg/kg i.v. als Bolus
Medikamente fernerer Wahl
  • Lidocain (Infos besorgen!), Paraldehyd, Isofluran, Chloralhydrat

Reanimation

German Resuscitation Council, aktuelle Empfehlungen in deutsch

Reversible Ursachen, Hs und Hits

  • Hypoxie
  • Hypovolämie
  • Hypo-/Hyperkaliämie/metabolisch
  • Hypothermie
  • Herzbeuteltamponade
  • Intoxikation
  • Thromboembolie
  • Spannungspneumothorax

2010 Neuerungen


  • 5-6cm Drucktiefe, 100-120/min
  • max. 5 sec. Unterbrechung für Beatmung oder Defi (nur zum Auslösen), max. 10 sec. für Intubation
  • Atropin entfällt
  • endotracheale Gabe entfällt

Neugeborenenreanimation und -Versorgung

Neugeborene, d.h. im ersten Lebensmonat
  • Verzögertes Abnabeln (frühestens nach 1 min)
  • Absaugen nur bei Mekonium. Dann ggf. Intubation und endotracheales Absaugen
  • primär Raumluft. O2 nach SpO2
  • 5 initiale Beatmungen bei Schnappatmung oder Apnoe
  • Akzeptable präduktale SpO2: 2min 60%, 3min 70%, 4min 80%, 5min 85%, 10min 90%
  • HF<60/min: Verhältnis Thoraxkompressionen zu Beatmungen 3:1
  • Druckpunkt unteres Sternumdrittel, Tiefe ca. 1/3 des Thoraxdurchmessers
  • Adrenalin 10-30µg/kg i.v.
  • Katheter über Nabelvene (es gibt 2 Nabelarterien, kaudal, 1 Nabelvene kranial)

Kinderreanimation

Media:AINS_2008-01_Reanimation_bei_Kindern_Leitlinie.pdf

  • Kinder hier ab dem zweiten Lebensmonat bis zur Pubertät, 15:2
Basic Life Support
  • Laienhelfer und Einzelhelfer, die einen kindlichen Kreislaufstillstand beobachten oder hinzukommen, beginnen mit 5 Beatmungen und fahren mit Thoraxkompressionen und Beatmungen im Verhältnis 30 : 2 (wie bei Erwachsenen) fort.
  • Für 2 und mehr Helfer gilt das Verhältnis 15 : 2.
  • Thoraxkompression: Bei Säuglingen wie bisher „2-Finger-Technik“ (Einzelhelfer von der Seite) oder umgreifende „2-Daumen-Technik“ (2 oder mehr Helfer). Bei Kindern > 1 Jahr nach Bedarf die „1- oder 2-Hände-Technik“.
  • AED können bei Kindern > 1 Jahr verwendet werden
  • Beim bewusstlosen Kind mit Verdacht auf Fremdkörperaspiration wird mit 5 Beatmungen begonnen.

Bei Erfolglosigkeit wird sofort ohne Pulskontrolle die Thoraxkompression aufgenommen.

Advanced Life Support
  • Die Larynxmaske/Larynxtubus ist für erfahrene Anwender ein guter initialer Atemweg bei der Reanimation.
  • Ein Tubus mit Cuff kann in bestimmten Situationen sinnvoll sein.
  • Das ideale Tidalvolumen bei der Reanimation soll zu einer mäßigen Thoraxexkursion führen. Cave: Hyperventilation vermeiden.
  • Bei mono- und biphasischer manueller Defi brillation wird eine Energie von 4 J/kg für den ersten und alle weiteren Schocks gewählt.
Asystolie, Pulslose elektrische Aktivität
  • Bei Bedarf wird Adrenalin i. v. oder i. o. in einer Dosis von 10 μg/kg KG verabreicht. Im Notfall: Adrenalin 100 μg/kg KG endobronchial (via Tubus) möglich.
Defibrillation
  • Kammerflimmern (VF) und pulslose ventrikuläre Tachykardie (VT) werden mit einem einzelnen Schock behandelt. Anschließend sofort CPR für 2 Minuten fortsetzen, bevor die erneute Rhythmuskontrolle erfolgt – dann ggf. einen weiteren Schock abgeben.
  • Bei Fortbestehen von VF/VT nach dem zweiten Schock: Adrenalin 10 μg/kg KG i. v. oder i. o.
  • Bei Fortbestehen VF/VT: Adrenalin 10 μg/kg KG i. v. oder i. o. alle 3–5 min.

Postreanimationsphase

  • Bei wiederhergestelltem Spontankreislauf und anhaltender Bewusstlosigkeit kann eine milde Hypothermie (32–34°C) für 12–24 Stunden sinnvoll sein. Anschließend Aufwärmen mit 0,25–0,5°C pro Stunde.
  • Nach einem Kreislaufstillstand ist Fieber aggressiv zu behandeln.
  • FiO2 frühzeitig reduzieren, Zielgröße SpO2 94-98%

Media:JAMA_2010_Hope_Kilgamon_ArtHperoxPostreanimationInHospMortal.pdf‎

Trauma

Media:Anae_2004_Praeklinische_Versorgung_Polytrauma.pdf

Media:AINS_2009-06_Kindernotfälle_Verbrennung_Ertrinken_Stumpfes_Bauchtrauma.pdf

Media:AINS_2009-06_Kindernotfälle_Frakturen_Polytrauma.pdf

Media:NotfRettmed_2009_Kreislauf-_u_Volumentherapie_beim_Kind.pdf

Media:Anae_2010_Tod-durch-praeklinische-atemwegssicherung.pdf

FAST

Media:Notf_up2d_2008_Ultraschall_Rettungsdienst.pdf

Schockraum

Media:VS_2006-12_Schockraummanagement.pdf

Media:AINS_2007-10_Versorgung_des_Polytraumas_Schockraum_ATLS.pdf


ATLS

  • Basis für ein erfolgreiches Schockraummanagement nach ATLS® ist ein funktionierendes, interdisziplinäres Team unter der Leitung eines in der Polytraumaversorgung erfahrenen Arztes.
  • Primäre Aufgaben des Teams sind die Etablierung und die Sicherung der Atemwege sowie einer adäquaten Ventilation.
  • Zusätzlich werden arterielle und venöse Zugänge platziert sowie das erforderliche Flüssigkeitsmanagement zur Therapie des Kreislaufschocks und nötige Transfusionen (EK, FFP) initiiert.
  • Die chirurgische Intervention bei instabilen Patienten sollte möglichst kurz sein, unter Umständen ist lediglich ein Packing mit anschließender Stabilisierung auf der Intensivstation durchzuführen (Damage Control Surgery).
  • Mit Anlage von Bülaudrainagen ist die Mehrzahl der Thoraxtrauma-Patienten ausreichend versorgt.
  • Das Konzept der Damage Control Surgery sollte auch bei stabilen Patienten mit bilateralen Lungenkontusionen, multiplen Frakturen der Röhrenknochen sowie Koagulopathien und einer geschätzten Operationszeit von mehr als 6 Stunden Anwendung finden.
  • Bei stabilen Patienten mit Verdacht auf Schädelhirntrauma hat die CT-diagnostische Bestätigung und die frühzeitige neurochirugische Versorgung subduraler und epiduraler Hämatome Vorrang vor anderen Maßnahmen.
  • Die Umsetzung des ATLS®-Konzepts hat einen hohen Ausbildungswert und verbessert die Qualität des Schockraummanagements.

Gynäkologie und Geburtshilfe

Präeklampsie

Media:Anae_2008-01_Anä_bei_Pat_mit_Praeeklampsie_und_Eklampsie.pdf

Antihypertensive Therapie
  • Mittel der 1. Wahl ist Ebrantil
Antikonvulsive Therapie
  • Magnesium
    • Initial 2-4g i.v. über 20min
    • 1-2g/h während der ersten 24h
    • Spiegelkontrollen: alle 6h, therapeutisches Ziel: 4-8mg/dl

Geburt

  • Keine vaginale Untersuchung bei vaginaler Blutung
  • Jede Tokolyse kann eine lebensbedrohliche atone Blutung auslösen!
Indikationen zur Tokolyse
  • sehr streng stellen, ggf. Nabelschnurvorfall
Durchführung
  • Partusisten = Fenoterol
    • 1 Amp = 250µg (oder 500µg!), auf 10ml verdünnen, daraus 1 ml auf 10ml verdünnen! = 2,5µg/ml
    • 3-5µg alle 3min
    • Perfusor: 2-4µg/min
    • Berotec-Spray denkbar: 3-5 Hübe = 0,6-1mg

Intoxikationen

Paracetamol: Fluimucil, Acetylcystein

Dosierung:

  • Initial Bolus 150 mg/kg (über 15 min.),
  • gefolgt von 50 mg/kg über 4 h, gefolgt von 100 mg/kg über 16 h. Gesamtdosis 300 mg/kg; Gesamtdauer 20 h.

Rauchgasinhalation

  • führend meist Kohlenmonoxid -> Beatmung, hyperbare Oxygenierungstherapie
  • Bei Zyanid-Vergiftung () Natriumthiosulfat ODER Cyanokit
    • Cyanokit = Hydroxocobalamin, 540€, beeinträchtigt den O2-Transport nicht.
    • Anfangsdosis 70 mg/kg Körpergewicht, maximal 5 g (max 2x)
  • 4-DMAP: kann CyanoHB in MetHB umwandeln, beeinträchtigt den O2-Transport! Besonders relevant bei CO-Vergiftung, also bei jeder Mischintoxikation.
  • Natriumthiosulfat ist ein Schwefeldonator, wandelt Zyanid zu Thiozyanat (Rhodanid). Wirkt sehr langsam.
    • 50-100 mg/kgKG
  • Toluidinblau sollte gegeben werden, falls sich nach 4-DMAP-Gabe eine Zyanidvergiftung nicht verifizieren lässt
    • 2 mg/kgKG
  • bei coHB>25% oder Kleinhirnsymptome Druckkammertherapie, Hyperbare Oxygenierung
  • bei Bronchospastik beta-Mimetikum, kein Corticiod

Kindernotfälle

Kindernotfallkarte

sollte enthalten:

  • Gewicht, Alter, Größe, Tubus Durchmesser, Tiefe oral, nasal, Medikamente(Supra,Propofol,Succ,fenta,Ketamin,Midazolam,Atropin,Diazepam rektal,Rivotril?Paracetamol,Infusion Krist Koll, Defi)
  • Kleinfinger des Kinds vergleichen
  • Ab 2 Jahren, darunter:
    • Tubus mit Cuff: ID = 3 + Alter / 4
    • Tubus ohne Cuff: ID = 4 + Alter / 4
  • Tiefe oral: 12 cm + 0,5*Alter
  • Tiefe nasal: 20% mehr

Verschlucken von Knopfzellen, Knopfbatterien

Media:2010_Knopfzellen_Knopfbatterie_Ingestion_bei_Kindern.pdf

Hypothermie

Media:Anae_2005_Akzidentelle_urbane_Unterkuehlung.pdf‎

Verbrennung/Verbrühung

Media:NotfRettmed2010_Brandverletzte-richtig-erstversorgen.pdf


Tabelle 1 Einteilung der Verbrennungsgrade

Einteilung_____Tiefe___________Klinik Grad 1 Epidermal Rötung, Schwellung, starker Schmerz, trockene Wunde Grad 2a Oberflächlich dermal Blasenbildung, feuchter hyperämischer Wundgrund, starker Schmerz Grad 2b Tief dermal, Haarfollikel und Schweißdrüsenausführungsgänge mit betroffen und teilweise zerstört Fetzenförmige Epidermolyse, Blasenbildung blasser, feuchter Wundgrund mit mäßigem Schmerz Grad 3 Komplett dermal Ausgetrocknete Blasenreste auf weißlich-elfenbeinfarbig verändertem, derben Gewebe keine Schmerzen Grad 4 Verkohlung Lyse (bei chemischer Schädigung) Zerstörung weitgehender Schichten mit Subkutis, Muskeln, Sehnen, Knochen, Gelenken

Stationäre Therapie in einer Spezialeinheit/ Zentrum für Brandverletzte

Schwere der Verbrennung

  • Kind unter 1 Jahr
  • Mittelschwere Verbrennungen Grad 2 a: 5–10% KOF Grad 2b und 3:1–5% KOF
  • Schwere Verbrennungen Grad 2 b und 3: > 5% KOF
  • Inhalationstrauma
  • Elektrotrauma
  • Chemische Noxen, Verätzungen
  • Verdacht auf Misshandlung

Besondere Lokalisationen

  • Gesicht
  • Verbrennungen Grad 2 a bis zu 5% KOF
  • Ano-Genitalbereich
  • Große Gelenke
  • Zirkuläre Verbrennungen

Spezielle Techniken

Koniotomie

Media:Anae2005_Invasive_Techniken_Notfallmedizin_Koniotomie.pdf

LNA, Sichtung, MANV

Media:Sichtungskarte_Verletztenanhängekarte_DRK.pdf

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