Intensivmedizin

Standards in der Intensivmedizin

Notizbuch, basierend auf Erfahrungen im Kreiskrankenhaus Freudenstadt und am SBK Villingen-Schwenningen

Stand: 28.08.2006

Indikation

Kriterien zur postoperativen Verlegung von Pat. auf ITS:

• allgemein:
  • Wunsch des Operateurs
  • Respiratorische Insuffizienz
  • ASA 4 / 5
  • Blutverlust intraoperativ > 1 l
  • Körpertemperatur am OP-Ende < 35° C
  • RR intraoperativ < 80 oder > 200 mmHg
  • neu aufgetretene Rhythmusstörungen
  • neu aufgetretene ST-Veränderungen
  • nicht ausgeglichener SBWE-Haushalt
  • Adipositas BMI>35
  • Op-Dauer > 3h
    • Hypothermie<35°

• nach folgenden chirurgischen Eingriffen:
  • große Oberbaucheingriffe (z.B. Gastrektomie)
  • Ileus (i.d.R. hohes Alter, Elektrolytstörungen...)
  • SHF Alter > 80 J
  • Versorgung von Frakturen mehrerer großer Röhrenknochen
    • ist eigentlich obsolet

• nach folgenden gynäkologischen Eingriffen:
  • Wertheim-Op
  • Totgeburt
  • rupturierte EUG
  • HELLP-Syndrom

• nach folgenden HNO- Eingriffen:
  • OSAS
  • TE-Nachblutung

Scores

Glasgow Coma Scale

Durch Addition 3 bis 15 Punkte möglich, Punktzahl kleiner 8 entspricht einer schweren Störung

• Augenöffnen
  • Spontan 4
  • Auf Anruf 3
  • Auf Schmerz 2
  • Keine Reaktion auf Schmerzreiz 1

• Beste motorische Antwort
  • Auf Aufforderung 6
  • Auf Schmerz gezielt 5
  • Auf Schmerz ungezielt 4
  • Beugesynergismen 3
  • Strecksynergismen 2
  • Keine Schmerzabwehr 1

• Verbale Antwort
  • Koordiniertes Gespräch 5
  • Unkoordiniertes Gespräch 4
  • Einzelne Wörter 3
  • Unverständliche Laute 2
  • Keine Antwort 1

Ramsey-Score

Ziel bei maschineller Beatmung: 2-3

• 1 = wach, ängstlich, unkooperativ
• 2 = wach, kooperativ, ruhig
• 3 = weckbar auf Ansprechen
• 4 = weckbar durch Schulterklopfen
• 5 = weckbar durch Schmerzreiz
• 6 = komatös

Apache 3: Acute

17 physiologische Variablen

• incl. Glasgow Coma Scale, Alterspunkte, Begleiterkrankung, 78 diagnostische Kategorien, davon schlechtester Wert in den ersten 24 Stunden

Wie wird der APACHE-III-Score berechnet?

• Zunächst wird der Patient einer der 78 Krankheitskategorien zugeordnet.
• Wurde der Patient von einer nichtoperativen oder operativen Station verlegt? War es ein Notfall?
• Jetzt erfolgt eine Berechnung des APACHE-III-Score-Wertes für die 17 physiologischen Parameter.

In den APACHE III gehen die jeweils schlechtesten Werte während der ersten 24 h auf der Intensivtherapiestation ein. Nun werden zusätzlich die Punkte für das Alter und die Begleiterkrankungen vergeben. Fehlende Parameter erhalten 0 Punkte. Ist ein Patient sediert oder relaxiert und kann der "Glasgow Coma Score" nicht erhoben werden, wird dieser als normal angesehen. Der Wert resultiert aus der Addition der drei Gruppen von Variablen (physiologische Parameter, Alter, chronische Gesundheitsevaluation) und ergibt eine Zahl zwischen 0 und 299.

• Der APACHE III besteht aus 2 Optionen: zum einen aus dem Scorewert und zum Zweiten aus einer Reihe von prädiktiven Gleichungen, die mit einer Referenzdatenbank verbunden sind. Über diese Referenzdatenbank können Aussagen über das Risiko zu sterben auch für einzelne Patienten gemacht werden.
• Für die Berechnung des Risikos der Krankenhaussterblichkeit benötigt man die Regressionskoeffizienzen für die Krankheitskategorie und Informationen darüber, wo die Behandlung vor Überweisung auf die Intensivtherapiestation stattfand. Die Regressionskoeffizienten zur Berechnung können von den Autoren entgeldlich angefordert werden. Die Anschaffung des kompletten APACHE-III-Systems gilt allerdings als relativ kostenintensiv.

SAPS II Simplified Acute Physiology Score

14 physiologische Variablen, Werte vo 0 bis 163

• Alter, Herzfrequenz, systolischer Blutdruck, Temperatur,
• PaO2[mmHg]/FiO2 (bei Beatmung oder Pulmonaliskatheter),
• Urin [L/d], Harnstoff, Leukos, Kalium, Natrium, Serum-Bikarbonat, Bilirubin,
• GCS (vor Sedierung),
• Vorerkrankungen (Metastasierendes Karzinom, Maligne hämatologische Erkrankung, AIDS),
• Zuweisungsgrund (Elektiv, Medizinisch ohne OP, Ungeplant mit OP)

Verordnungsbogen

• RR systolisch >=80
• MAP >=60
• beim SHT MAP=>80mmHg
• Puls:<100 bei KHK <80
• ZVD: 6 5-15
• Bilanz: 8 500-800
• Temp: 4 >38,5
• BZ: 6 80-110
• Urin: 1 >=0,5ml/kgKG/h
• BGA 12

• Schmerztropf
• Perfusoren: Heparin 200/kg
  • 10000IE/50ml/2,1ml/h
  • 4-6h nach OP
• Medis: Eigene
• Schmerzmedikation
• Ranitic 2x
• Ulcogant 1Btl 2-3x
• Gastrozepin 2x10mg iv
• Anemet 12,5mg bei Übelkeit
• Dipidolor bei Bedarf
• Alt-Insulin: 1 IE senkt um ca. 25mg% als Initialdosis
• Orale Zufuhr festlegen, ev. mit Operateur absprechen

Medikamente

Schemas, Tabellen, Dosierungen

Fentanyl: 2,5mg/50ml, 1-4ml/h 0,05mg/ml

Dormicum: 50mg/50ml 1-4ml/h 1mg/ml

Supra: 5A/50ml 1-6ml/h

Dobutrex: 250/50ml, 2-5ml/h

Arterenol : 5A/50ml, 0-10ml/h, 0,1mg/ml

Diso 2% : 1000mg/50ml 1-6ml/h

Novalgin: 5g/50ml 2,1ml/h

Ketanest 500mg/50ml

Clont 0,5g 3x/Tag

Tobramycin 240mg 1x/Tag

Baypen 4g 3x/Tag

Augmentan 2,2g 3x/Tag

Meronem 1g 3x/Tag

Atosil 5°/50 1-5

Fluimucil ½-1Amp 2x iv

Prostigmin 5A/50 5ml/h

Calcium 1Amp 3-4x langsam

Cemevit 1Amp

Konakion 1Amp

PDK: Naropin 0,2% 3-6ml/h

Carbo 0,25% 10-12ml

Antibiotikatherapie

• Gyrasehemmer=Flurochinolone (Ciprofloxazin, Levofloxacin, Moxifloxacin): erhöhte Rate an MRSA

• Ciprofloxacon Gute Wirksamkeit gegen Pseudomaonas aeruginose

• Cephalosporine: Enterokokkenlücken bei allen
  • Pseudomonas aeruginosa nur abgedeckt von Cephalosporinen der Generation 3b (Ceftazidim=Fortum, Cefepim=Maxipime) oder 4 (keins in Deutschland zugelassen)

• Häufige Keime bei Cholezystitis: Escherichia choli, Staphylokokken, Streptokokken speziell D-Streptokokken=Enterokokken -> Mezlozilin

Laxantien

Dauertropf mild: 2-3A Neostigmin hart: 5A Neostigmin auf 50ml über 4-6 h Takus: 1A in 50ml über ca. 6h Gastrografin

Infusionen, Volumenersatz

Blutersatz, Transfusionen

• bis 15% Verlust => 1:1 ersetzen, Kristalloide
• bis 25% Verlust => zusätzlich Kolloide, 1:1
• ab 25% Verlust: bis 6 EKs, danach EKs und FFPs im Verhältnis 1:1

Indikationen:

• Hb < 7g/dl
• gemischt venöse Sauerstoffsättigung < 70%
• Alter
• Vorerkrankungen
• SHT

Transfusion

• Mittels Bedside-Test Patientenblutgruppe verifizieren

Parenterale Ernährung:

Bedarf

30kcal/kg/Tag

Ein guter Intensivpatient nimmt 500g pro Tag ab.

Stufe I: H2O + Elektrolyte

30-40ml/kg/d Flüssigkeit

120mval Na+, 80mval K+, 100mval Cl-

Basis-Lösungen mit viel K+, wenig Na+

= Jono Bas, Tutofusin

Stufe II+III: zusätzlich:

Kohlenhydrate: 30kcal/kg/d => Glucose, Xylit, Sorbit, Fructose, Laevulose

Aminosäuren: 0,5-1,5g/kg/d

Spurenelemente

Vitamine

Bsp

70kg

• H2O 2000ml/d
• Na 120mval
• K 100mval
• Cl 100mval
• Mg 5-10mval
• Phosphat 20mval
• Glucose: 1g = 4kcal => 400g/d
• AS: 1g = 4kcal => 100g/d

Stufe IV

• zusätzlich Fette, 1g=9kcal

Beispiel eines Ernährungsplanes für 70kg Patienten

• Tag 0-1 = Stufe I
  • Jono Bas 2000ml/d
  • + Jonosteril 500-1000ml/d
  • => 400kcal

• Tag 1-3 = Stufe II
  • AKE 1100, Aminoven 2000ml/d
  • + Jono 1/1 500-1000ml/d
  • =>480kcal

• Tag 2-4 = Stufe III
  • Aminomix 4 / AKE 3000/ Combifusin 2000ml/d, KH(Glucose unbegrenzt, Sorbit und Xylit 3g/kg), Eiweiss (1g/kg) im Verhältnis 4:1
  • + Jono 1/1 500-1000ml/d
  • + Konakion / Cernevit
  • => 1600kcal

• ab Tag 4 = Stufe IV
  • Aminomix 2000ml/d
  • + Jono1/1 500-1000ml/d
  • + Vitamine
  • +Spurenelemente
  • + Lipovenös 20% 100-500ml/d über 12h, dann 12h Pause
  • = 2000kcal, (KH:EW:FE = 50%:20%:30%)

Bausteine:

anstatt Fertiglösungen können auch Einzelkomponenten gegeben werden, z.B. bei Niereninsuffizienz, Leberinsuffizienz, Diabetes.

Vorschlag

• AS 10% 1000ml,
• Gluc40% 1000ml oder Gx 40% (mit Xylit),
• Na-Phosphat 20mval Zusatz,
• Jonosteril 1000ml,
• Vitamine in NaCl (1A Cernevit+1A Konakion),
• Inzolen HK,
• K-Malat/Cl 100mval über Perfusor,
• NaCl 120mval über Perfusor

Wasser:

Bedarf

• 750ml
• + Harn
• +500ml/ Grad Temp.Erhöhung
• +Verluste = 30-40ml/kg
• Ausscheidung:
  • Niere 500-1500ml
  • Darm 100-200ml
  • Lunge 500ml
  • Haut 300-800ml

Pathologische Verluste:

• Drainage: Vollelektrolytlösung, evtl. Eiweiss (FFP)
• Blutung: Vollelyt, Kolloide, dann EKs, dann FFPs, dann Thrombos
• Erbrechen: pH>4: Vollelyt, wenn pH<4 +Arginin-HCl ja nach BGA
• Schwitzen und Urin: Halbelektrolyt = HD5

Elektrolytstörungen

Hyperkaliämie

• Ca-Gluconat 10% 10ml iv.
• NaCl 20% 20ml iv oder
• Glucose/Insulin z.B. G20% 250ml + 16-20IE Alt-Insulin.
• K-Verschiebung extra -> intrazell. Raum: NaHCO3 bei Azidose, pH steigt um 0,1 => K sinkt um 0,5mmol/l.
• Dialyse, Austauscherharze

Hypokaliämie

• 1mmol/l Abweichung 100-200 mmol K bei Serum K >3 sowie 200-400mmol K bei Serum K>3
• max 3mval/kg/Tag, max 20mval pro Std.

Säure-Basen-Haushalt

• Bedarf: mval NaHCO3/ArgHCl=BE * 0,3 * kgKG
• Bei Positivem BE: auch Diamox 500mg

Beatmung

Lungenprotektive Beatmung

Herstellung des nötigen Gasaustausches mit möglichst geringer Traumatisierung der Lunge Prinzipien · Zugvolumen reduzieren auf 6ml/kgKG, AMV über höhere Frequenz erreichen · nur sowie FiO2 wie nötig o Oxygenierungsquotient pO2/FiO2 -> was genau? · mindestens 5mbar PEEP o wenn vom Kreislauf her möglich weiter erhöhen o Verwendung von geschlossenen Absaugsystemen o Nach jedem Absaugen blähen mit 35cmH2O · I:E Richtung 1:1 und darüber

Nichtinvasive Beatmung

Siehe Artikel: Intranet\Pdf\Nichtinvasive Beatmung Intensivup2date s-2005-861117 .pdf

Spezielle Techniken

Tracheotomie

Siehe Artikel: Intranet\Pdf\Perkutane Dilatationstracheotomie Anästhesist 2005-09.pdf

Spezielle Krankheitsbilder

Sepsis

Early goal directed therapy umfaßt:

• Frühestmögliche Kreislaufstabilisierung durch
  • Volumenzufuhr bis ZVD>10-15mmHG
  • Diurese>0,5mg/kg/h
  • Urinnatrium>30
  • Katecholamine, wenn trotzdem notwendig
  • Pulmonaliskatheter erwägen

• Intensivierte Insulintherapie
  • Ziel: Normalisierung der Blutzuckerwerte auf 80 bis 110 mg/dl
  • Durchführung: 1-4stündliche BZ-Kontrollen, Gabe von Altinsulin über Perfusor bis 12IE/h
  • Ab 100 I.E. Insulin/24h Umstellung auf Diabetes-Kost, z.B. Glucerna

• Niedrig dosiertes Hydrocortinson
  • Bolus von 2mg/kg KG
  • Kontinuierliche Gabe von 4mg/kg KG/24h
  • über 2-3 Tage ausschleichen

• Lungenprotektive Beatmung : Siehe Unterkapitel Beatmung

SHT

Therapeutische Ziele

• MAP von mind. 80mmHg
• PaO2 von mind. 80mmHg
• Hb?

Hirndruckmessung

• Indikation
• Meßarten

Hirndrucksenkende Therapie

• Mannit

Verbrennung

• Ringer-Lösung bzw. Vollelektrolyt infundieren
• In den ersten 24h keine Kolloide, weil diese durch den Kapillarschaden in das Interstitium gelangen und das Ödem verstärken.

Parklandformel

• 4ml x % verbrannter Körperoberfläche x kg KG in 24h, davon die Hälfte in den ersten 8h

Ludwigshafener Formel

• Infusionsmenge in ml = % verbrannter Körperoberfläche x kg KG
• Diese Menge jeweils infundieren in
  • 1. 4h
  • 2. 4h
  • 3. 8h
  • 4. 8h
  • 5. 24h
  • 6. 24h

Höchstdosierte Kalorienzufuhr

• 25kcal/kg + 40kcal x % verbrannter Körperoberfläche
• Fette, Spurenelemente, Zink, Vitamine.

Frühzeitig Eiweißtherapie

• Richtwert 2g Humanalbumin pro % Verbrennung
• Ziel: Gesamteiweißspiegel >3,5g/dl

Zentrale Verbrennungsbetten

040 / 2882-3998

Pankreatitis

Pankreasnekrose

• Carbapeneme, alternativ Chinolone + Metronidazol, Cephalospiron+Metronidazol
• bei unklarer Sepsis an Pilze denken!

HELLP-Syndrom, Gestose

wichtige Differenzialdiagnosen des HELLP sind:

   * HUS
   * TTP 

Komplikationen beherrschen, an DIC und Hyperfibrinolyse denken