Notfallmedizin

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Kardiologische Notfälle

Herzrhythmusstörungen

Einteilung

• Nach der Frequenz
• Regelmäßig oder unregelmäßig
• Nach der Breite des QRS-Komplexes

EKG Grundlagen

• Hinterwand Ableitungen II, III, aVF
• Lateralwand I, aVL, selten auf V5, V6
• posteriore Hinterwand spiegelbildlich in V1, V2
• Vorderwand V2-V6
• anteroseptal V1-V2
• anterolateral V6, V6, I, aVL

Blockbild

• R-R’-Konfiguration
• M-förmige Verbreiterung über 0,12 sec = 3 mm (bei 25 mm/s) = kompletter Schenkelblock
• < 0,12 sec = inkompletter Schenkelblock
• R-R’ rechts in V1-V2 = RSB
• V5-V6 = LSB
• Schenkelblock erlaubt keine EKG-Auswertung !

Einschlusskriterien

• Katzenbuckelartige ST-Hebung um 0,1 mV Extremitäten bzw.
• 0,2 mV Brustwandableitungen sind infarkttypisch,
• wenn sie in 2 benachbarten Ableitungen auftreten. 1 mV = 10 mm

Typische Infarktsymptomatik

Drückend, ziehend, anhaltend linksthorakal, retrosternale Schmerzen, mögliche Ausstrahlung in linken Arm, Schulter, Oberbauch, Unterkiefer, nicht atemabhängig oder auf Druck auslösbar.

Präklinisch

• Infarktschmerz < 3h

Alter

• Blutungsrisiko steigt jenseits der 75.

Absolute Kontraindikationen

• Ischämischer Hirninfarkt innerhalb der letzten 2 Monate
• Hirnblutung, intrakranieller Tumor, zerebrale arteriovenöse Malformation, zerebrale Aneurysmen in der Anamnese
• ZNS-OP, SHT innerhalb der letzten 2 Monate
• Persistierende unkontrollierbare Hypertonie > 180/110 mmHG
• Aktive innere, GI oder urogenitale Blutung
• Blutung aus nicht kompressiblen Gefäßen
• Hämorrhagische Diathese
• Aortendissektion
• Akute Endokarditis, Sepsis

Relative Kontraindikationen

• Ischämischer Hirninfarkt oder TIA vor mehr als 2 Monaten
• Kardiopulmonale Reanimation mit Rippen- / Sternum-Fraktur
• Proliferative diabetische Retinopathie
• Schwangerschaft und erste Woche postpartal
• i.m. Injektion vor < 24h
• Antikoagulanzientherapie Marcumar

PTCA-Indikation

• Überschreitung des Zeitfensters 12-24 h
• kardiogener Schock
• Rescue-Lyse bei erfolgloser Lyse
• sekundär nach erfolgreicher Lyse

Therapie

• Sauerstoffgabe
• Lagerung
• Aspisol 500mg i.v.
• Vor Lyse Heparinbolus 4000-5000 I.E.
• Analgesie Morphin 5-10-20 mg + Paspertin oder Haldol
• RR >100 mmHg syst. Beta-Blocker

Neurologische Notfälle

Status epilepticus

• Lorazepam (Tavor) 0,1 mg/kg i.v. (2 mg/min., ggfs. wiederholen, max. 10 mg)

oder (falls fehlende individuelle Erfahrung des Erstbehandelnden mit Lorazepam):

• Diazepam (Valium) 0,25 mg/kg i.v. (5 mg/min, ggfs. wiederholen, max. 30 mg)

oder

• Clonazepam (Rivotril) 1-2 mg i.v. (0,5 mg/min., ggfs. wiederholen, max. ca. 6 mg)

(Bei initialer Gabe von Diazepam und Clonazepam, nicht obligatorisch bei Lorazepam, möglichst schon innerhalb von 10 min. nach Erstgabe Phenytoin-Aufdosierung über getrennten i.v.-Zugang)

danach, ggfs. parallel über den separaten i.v. Zugang

• Phenytoin 15-20 mg/kg i.v. (50 mg/min. über ca. 5 min., Rest über 20-30 min., maximal 30 mg/kg)

Ferner zu beachten

• Bei initialer Nichtverfügbarkeit eines i.v.-Zugangs: Diazepam 10-20 mg Rektiole rektal

auch durch erstbehandelnde Laien, alternativ Lorazepam (z.B. Tavor expidet 2,5 mg oral, wiederholen bei Fortdauer des Status, in der Klinik zentralvenöser Zugang.

• Akute hochdosierte Phenytoin-i.v.-Gabe immer unter Monitoring von RR und EKG.
• Lorazepam muss gekühlt aufbewahrt und zur Injektion verdünnt werden

Bei Therapieversagen nach Benzodiazepin- und Phenytoingabe

• Thiopental 4-7 mg/kg als Bolus oder
• Propofol 1-2 mg/kg i.v. als Bolus oder
• Midazolam 0,2 mg/kg i.v. als Bolus

Medikamente fernerer Wahl

• Lidocain (Infos besorgen!), Paraldehyd, Isofluran, Chloralhydrat

Narkose

Patienten im Rettungsdienst sind praktisch nicht nüchtern -> Crush-Einleitung, Intubationsnarkose

Medikamente

Hypnotika

• Etomidate 0,2-0,3 mg/kg = 20 mg/70 kg
  • Fast keine Kreislaufwirkungen, gut für alles
• Trapanal 5 mg/kg = 350 mg/70 kg
  • Nicht bei Asthma bronchiale, instabilem Kreislauf
  • Senkt den Hirndruck, deshalb ev. beim SHT
• Dormicum
  • 2-3 mg bei 70kg, dann nach Wirkung 2-3 mg nachgeben
  • Zur Einleitung direkt nicht geeignet wg. langsamem Wirkbeginn, aber zur Narkoseführung gut

Analgetika

• Morphin
  • 2,5-5 mg initial, je nach Schmerzen auftitrieren
  • Antiemetikum empfohlen: z.B. Paspertin oder Haldol
  • Soll den pulmonalen Druck vermindern und deshalb positiv bei Myokardinfarkt, Lungenembolie sein.
  • Dafür gibt’s aber keinen Beleg.
  • Erhöht den Tonus der glatten Muskulatur und deshalb bei Koliken schmerzverstärkend.

·*Fentanyl

• • 0,05-0,1 mg (halbe bis eine Ampulle) initial, dann nach Wirkung (0,2-0,3 mg)

• Novaminsulfon = Novalgin
  • 1-2 g langsam oder Infusion

• Ketanest (ohne S!)
  • 0,25-0,5 mg/kg initial (20-40 mg bei 70 kg), nach Wirkung
  • Wirkt sympatomimetisch -> ideal im Schock, KI Myokardinfarkt
  • Hypersalivation -> ev. Atropin dazu

Muskelrelaxantien

• Succinyl = Lysthenon
  • 1,5 mg/kg = 100 mg/70kg
  • Wirkt nach 30sec für ca. 5min

• Vecuronium = Norcuron
  • 0,08 mg/kg = 6 mg/70kg
  • Wenn die Beatmung problematisch ist und der Tubus sicher drin ist!
  • Wenn eine tiefe Narkose ohne Zwischenatmung oder Pressen notwendig ist (z.B. SHT)