Schmerztherapie

Allgemeines

• Media:CME_2011-11_Der_Kleine_Schmerzpatient.pdf
• Media:Kinderhk_2014_Was_ist_Schmerz.pdf
• Media:OpioideUmrechnen.pdf

• „Schmerz ist eine unangenehme physische und psychische Erfahrung, die mit einem tatsächlichen oder potentiellen Gewebeschaden einhergeht oder als solcher Schaden beschrieben ist“ Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes
• „Schmerz ist, wenn der Patient sagt: “Es tut weh“ – wenn man ihn danach fragt!“

• Patienten haben ein RECHT auf Schmerzfreiheit, wenn es die Möglichkeit dazu gibt!!
• Schwere unbehandelte Schmerzen führen zu Komplikationen im postoperativen Verlauf

Zuständigkeiten

• Chirurgische Bettenstation: Chirurg
• Anästhesiologische Intensivstation: Anästhesist
• Aufwachraum: Anästhesist
• APS-Patienten: Anästhesist
  • PCA-Pumpen
  • Periduralkatheter
  • Periphere Nervenblockaden inklusive Kathetertechniken
  • Allgemeine Schmerzkonsile

Lokal vereinbarte interdisziplinäre Zusammenarbeit, unterschrieben von den Chefärzten, Original im Sekratariat

Schmerzmessung

• Die Schmerzeinschätzung erfolgt durch den Patienten selbst !!!
• Sie wird dokumentiert
• Visuelle Analogskala – VAS „Schmerzlineal“ Mittel der Wahl !

• Sie wird mindestens zweimal täglich erfasst, in Ruhe und in Bewegung
• Im AWR: mindestens bei Aufnahme und vor Verlegung

• VAS > 3 gilt als Schwellenwert für die Opiattherapie
• Optimales Ziel ist ein Score von 0 bis 2 in Ruhe und 2 oder 3 in Bewegung

Media:KUSS_und_VAS_Gesichterskala,_Schmerzeinschätzung_bei_Kindern.jpg‎

Postoperative Analgesie

Stufenkonzept gilt auch hier

• Basisanalgesie: Novalgin 1g als KI
• Opiat auftitrieren
  • Meist Dipidolor 3,75 – 7,5mg i.v.
  • Evtl. Voltaren, Ibuprofen oder PCM

• Perfalgan nur bei
  • Schwangeren, Stillenden
  • Pat. mit Novalginunverträglichkeit

• Dipidolor 7,5mg - 15mg iv
• Dolantin 25-50mg bei Shivering
• Schmerztropf: 2,5g Novalgin+ 15mg Dipidolor in 500ml Jonosteril
  • max. 2 Fl. / Tag
  • Vorsicht Volumen
  • nicht bei ambulanten Patienten
  • Novalgin Tropfen
  • Paracetamol-Codein-Saft 15ml enthalten 1g Paracetamol+50mg Codein
  • Paracetamol supp, max 25mg/kg KG
  • Talvosilen supp
  • Voltaren supp: Problem Maximaldosis und rückenmarksnahe Punktion

AWR

• Postop gemäß der Verordnung auf Narkoseprotokoll
• Naropin-Bag wird bereits im AWR angeschlossen
• NAS sollte unter 4 liegen

PCA

Füllung mit Morphin 30mg in 30ml NaCl

• Bolus: 1mg
• Lock out: 5min
• 4h-Max. 15mg

45mg Dipidolor / 30ml

• Bolus: 1,5mg
• Lock out: 5min
• 4h-Max. 22,5mg

Im Prinzip sind viele Medikamente und Konzentrationen (z.B. 60mg oder 100mg Mo oder Dipi) möglich. Dipidolor sediert im Verhältnis zu Mo und Dolantin am wenigsten

Dolantin 300mg auf 30ml, Bolus 10mg, 5min Sperrzeit, 4h max 150mg

Modus

• PCA
• PCA + kontinuierliche Basalrate auch möglich:
  • Basalrate nur in Ausnahmefällen, Indikation alle 48h neu prüfen
  • (Basalrate wird zum 4h-Maximum hinzugerechnet!)
• Nur kontinuierlich: entspricht Perfusor
  • Systemwechsel alle 48h
  • Zusätzlich immer Novalgin 4 x 1g p.o. oder KI
  • Alternativ Ibuprofen 3x600mg po.

PDK

Infusomat, kontinuierlich

• Naropin 0,2% 200ml + 0,5mg Fentanyl
  • Lumbal: 10 – 14 ml/h
  • Thorakal: 4 - 8 ml/h
• Bolusgabe:
  • Bupivacain 0,25%
    • Lumbal: 12 – 15 ml 4 – 6 stdl.
    • Thorakal: 6 – 8 ml 4 – 6 stdl.
  • Morphin 10 mg/ 50 ml
    • Lumbal: 2,4 mg Mo/ 12ml 8 – 12 stdl.
    • Thorakal: 1,4 mg Mo/ 7ml 8 – 12 stdl.

• Zusätzlich immer Novalgin 4 x 1g p.o. oder KI
• Alternativ: 3 x 600 mg Ibuprofen p.o.

Betreuung auf peripheren Stationen

• Kontrolle der Einstichstelle alle 24h
• Verbandswechsel primär nach 72h, dann alle 48h

Ziehen des PDK

• Gerinnung OK? Kein Clexane seit 12Stunden? Kein Heparin seit 4Stunden?
• Kontrolle des Katheters auf Vollständigkeit
• Frage nach Kopfschmerzen, Meningismus, Sensibilität, Motorik, Rückenschmerzen
• Betrachten der Einstichstelle
• Kein Clexane bis 4h danach, kein Heparin bis 2h danach

24h nach Ziehen Visite

s.o.

Kreißsaal vag. Geburt

siehe PDK Kreißsaal

PCEA

Legacy-Pumpe

Naropin 0,2% 200ml + 0,5mg Fentanyl mit folgender Grundeinstellung

• Basisinfusion 4 ml/h
• Bolus 4 ml
• Sperre 20 min
• 4-H Max. 32 ml
• Konzentration auf 1mg/ml einstellen, dann kann man die ml als mg einstellen.

Periphere Nervenblockaden, Katheter

Standard über Infusomat

• Naropin 0,2% 6- 15 ml/h
• Zusätzlich Novalgin 4 x 1g p.o. oder 4x40° oder 5g in 1000ml
• Alternativ: 3 x 600 mg Ibuprofen p.o.
• Wenn die Konzentration nicht ausreicht, eventuell Bag mit 200ml 0,2% plus 40ml 1% =0,33%

Palliativtherapie

Schmerztherapeutische Einstellung gemäß WHO-Stufenschema.

Ab Stufe 3, d.h. starkes Opiat,

Antidepressiva

Physikalische Therapie

Psychotherapie

Therapie chronischer Schmerzen

Media:2012_Schmerz_u_Palliativmed_-_So_verblasst_das_Schmerzgedächtnis.pdf‎

Tumorsschmerztherapie

Media:AuI_2011-06_Tumorschmerztherapie_–_ein_Update.pdf