Intensivmedizin

Notizbuch, basierend auf Erfahrungen im Kreiskrankenhaus Freudenstadt und am SBK Villingen-Schwenningen

Indikation

Kriterien zur postoperativen Verlegung von Pat. auf ITS:

• allgemein:
  • Wunsch des Operateurs
  • Respiratorische Insuffizienz
  • ASA 4 / 5
  • Blutverlust intraoperativ > 1 l
  • Körpertemperatur am OP-Ende < 35° C
  • RR intraoperativ < 80 oder > 200 mmHg
  • neu aufgetretene Rhythmusstörungen
  • neu aufgetretene ST-Veränderungen
  • nicht ausgeglichener SBWE-Haushalt
  • Adipositas BMI>35
  • Op-Dauer > 3h
    • Hypothermie<35°

• nach folgenden chirurgischen Eingriffen:
  • große Oberbaucheingriffe (z.B. Gastrektomie)
  • Ileus (i.d.R. hohes Alter, Elektrolytstörungen...)
  • SHF Alter > 80 J
  • Versorgung von Frakturen mehrerer großer Röhrenknochen
    • ist eigentlich obsolet

• nach folgenden gynäkologischen Eingriffen:
  • Wertheim-Op
  • Totgeburt
  • rupturierte EUG
  • HELLP-Syndrom

• nach folgenden HNO- Eingriffen:
  • OSAS
  • TE-Nachblutung

Röntgen-Thorax

Grundwissen: Röntgen-Thorax

Scores

Glasgow Coma Scale

Durch Addition 3 bis 15 Punkte möglich, Punktzahl kleiner 8 entspricht einer schweren Störung

• Augenöffnen
  • Spontan 4
  • Auf Anruf 3
  • Auf Schmerz 2
  • Keine Reaktion auf Schmerzreiz 1

• Beste motorische Antwort
  • Auf Aufforderung 6
  • Auf Schmerz gezielt 5
  • Auf Schmerz ungezielt 4
  • Beugesynergismen 3
  • Strecksynergismen 2
  • Keine Schmerzabwehr 1

• Verbale Antwort
  • Koordiniertes Gespräch 5
  • Unkoordiniertes Gespräch 4
  • Einzelne Wörter 3
  • Unverständliche Laute 2
  • Keine Antwort 1

Ramsey-Score

Ziel bei maschineller Beatmung: 2-3

• 1 = wach, ängstlich, unkooperativ
• 2 = wach, kooperativ, ruhig
• 3 = weckbar auf Ansprechen
• 4 = weckbar durch Schulterklopfen
• 5 = weckbar durch Schmerzreiz
• 6 = komatös

Apache 3: Acute

17 physiologische Variablen

• incl. Glasgow Coma Scale, Alterspunkte, Begleiterkrankung, 78 diagnostische Kategorien, davon schlechtester Wert in den ersten 24 Stunden

Wie wird der APACHE-III-Score berechnet?

• Zunächst wird der Patient einer der 78 Krankheitskategorien zugeordnet.
• Wurde der Patient von einer nichtoperativen oder operativen Station verlegt? War es ein Notfall?
• Jetzt erfolgt eine Berechnung des APACHE-III-Score-Wertes für die 17 physiologischen Parameter.

In den APACHE III gehen die jeweils schlechtesten Werte während der ersten 24 h auf der Intensivtherapiestation ein. Nun werden zusätzlich die Punkte für das Alter und die Begleiterkrankungen vergeben. Fehlende Parameter erhalten 0 Punkte. Ist ein Patient sediert oder relaxiert und kann der "Glasgow Coma Score" nicht erhoben werden, wird dieser als normal angesehen. Der Wert resultiert aus der Addition der drei Gruppen von Variablen (physiologische Parameter, Alter, chronische Gesundheitsevaluation) und ergibt eine Zahl zwischen 0 und 299.

• Der APACHE III besteht aus 2 Optionen: zum einen aus dem Scorewert und zum Zweiten aus einer Reihe von prädiktiven Gleichungen, die mit einer Referenzdatenbank verbunden sind. Über diese Referenzdatenbank können Aussagen über das Risiko zu sterben auch für einzelne Patienten gemacht werden.
• Für die Berechnung des Risikos der Krankenhaussterblichkeit benötigt man die Regressionskoeffizienzen für die Krankheitskategorie und Informationen darüber, wo die Behandlung vor Überweisung auf die Intensivtherapiestation stattfand. Die Regressionskoeffizienten zur Berechnung können von den Autoren entgeldlich angefordert werden. Die Anschaffung des kompletten APACHE-III-Systems gilt allerdings als relativ kostenintensiv.

SAPS II Simplified Acute Physiology Score

14 physiologische Variablen, Werte vo 0 bis 163

• Alter, Herzfrequenz, systolischer Blutdruck, Temperatur,
• PaO2[mmHg]/FiO2 (bei Beatmung oder Pulmonaliskatheter),
• Urin [L/d], Harnstoff, Leukos, Kalium, Natrium, Serum-Bikarbonat, Bilirubin,
• GCS (vor Sedierung),
• Vorerkrankungen (Metastasierendes Karzinom, Maligne hämatologische Erkrankung, AIDS),
• Zuweisungsgrund (Elektiv, Medizinisch ohne OP, Ungeplant mit OP)

Antibiotikatherapie

• Gyrasehemmer=Flurochinolone (Ciprofloxazin, Levofloxacin, Moxifloxacin): erhöhte Rate an MRSA

• Cephalosporine: Enterokokkenlücken bei allen
  • Pseudomonas aeruginosa nur abgedeckt von Cephalosporinen der Generation 3b (Ceftazidim=Fortum, Cefepim=Maxipime) oder 4 (keins in Deutschland zugelassen)

• Häufige Keime bei Cholezystitis: Escherichia choli, Staphylokokken, Streptokokken speziell D-Streptokokken=Enterokokken -> Mezlozilin

• Serratia marcescens, gramnegatives Stäbchen, mit hoher Letalität behaftet
  • nosokomiale Infektionen, Harnwege, Pneumonie, Sepsis
  • [Siehe Wiki]

• Pseudomonas aeruginosa
  • [Siehe Wiki]
  • Gute Wirksamkeit gegen Pseudomaonas aeruginose:
    • β-Lactam-Antibiotika (z. B. Azlocillin, Tazobac) + Aminoglykoside (Tobramycin)
    • Cephalosporine III+IV (pseudomonaswirksam) (z. B. Cefsulodin)
    • Ciprofloxazin bei Harnwegsinfektion

Pilze

Candida speccies, insbesondere C. albicans Aspergillus Behandlungsindikationen:

• Nachweis in ansonst sterilen Medien, also Blut, Liquor
• keine Indikation bei Nachweis im Trachealsekret, Magendarmtrakt...

Pilzpneumonien sind eine Seltenheit. Sie kommen praktisch nur bei schwer immungeschwächten Patienten vor.

• Amphoterizin B
  • ca. 1mg/kgKG/d kontinuierlich
  • stark nephrotoxisch, Natrium hochnormal halten

Häufige Fallstricke

Nachweis von Candida spp. im Bronchialsekret

• Es gibt keine bronchogene Candida- Pneumonie
• Pilze werden durch Antibiotika selektiert.
• Keine Behandlungsindikation

Nachweis von Enterokokken im Bronchialsekret

• Häufig selektiert durch Cephalosporine
• Enterokokken verursachen keine Pneumonie!
• Keine Behandlungsindikation

Nachweis von Koagulase- negativen Staphylokokken im Bronchialsekret

• Keine Verursacher von Pneumonien
• Keine Behandlungsindikation

Verordnungsbogen

• MAP >=60
• beim SHT MAP=>80mmHg
• HF 60-100 bei KHK <80
• BZ: 80-110
• Urin: 1 >=0,5ml/kgKG/h

• Schmerztropf
• Perfusoren: Heparin 200/kg
  • 10000IE/50ml/2,1ml/h
  • 4-6h nach OP
• Medis: Eigene
• Schmerzmedikation
• Anemet 12,5mg bei Übelkeit
• Dipidolor bei Bedarf
• Alt-Insulin: 1 IE senkt um ca. 25mg% als Initialdosis
• Orale Zufuhr festlegen, ev. mit Operateur absprechen

Medikamente

Niereninsuffizienz

[Uni Heidelberg über Medikamente bei Niereninsuffizienz]

Schemas, Tabellen, Dosierungen

Fentanyl: 2,5mg/50ml, 1-4ml/h 0,05mg/ml

Dormicum: 50mg/50ml 1-4ml/h 1mg/ml

Supra: 5A/50ml 1-6ml/h

Dobutrex: 250/50ml, 2-5ml/h

Arterenol : 5A/50ml, 0-10ml/h, 0,1mg/ml

Diso 2% : 1000mg/50ml 1-6ml/h

Novalgin: 5g/50ml 2,1ml/h

Ketanest 500mg/50ml

Clont 0,5g 3x/Tag

Tobramycin 240mg 1x/Tag

Baypen 4g 3x/Tag

Augmentan 2,2g 3x/Tag

Meronem 1g 3x/Tag

Atosil 5°/50 1-5

Fluimucil ½-1Amp 2x iv

Prostigmin 5A/50 5ml/h

Calcium 1Amp 3-4x langsam

Cemevit 1Amp

Konakion 1Amp

PDK: Naropin 0,2% 3-6ml/h

Carbo 0,25% 10-12ml

Antiarrhythmika

Digitalis

Indikationen

• Herzinsuffizienz
• Tachykardien, Tachyarrhythmien

Wirkung/Nebenwirkungen

• Steigerung der Inotropie
• Senkung der Systolendauer und der Herzfrequenz
• Verlängerung der AV-Überleitungszeit bis AV-Block 3
• Förderung der Entstehung von Extrasystolen
• Hochnormale Kalium-Werte vermindern Komplikationen

Aufsättigung

• Sättigungsdosis 1-2mg
• rasche Aufsättigung innerhalb eines Tages nur bei entsprechender Indikation
• Digitoxin Erhaltungsdosis ca. 0.1mg/d
• Digoxin 0,2-0,375mg/d

Überdosierung, Symptome

• Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Sehstörungen, Doppelbilder, Farbensehen kann schon bei 1,5facher Überdosierung auftreten.
• Digitoxin
  • hat eine längere Halbwertszeit von 7 Tagen, die Gefahr der kumulativen Überdosierung ist deshalb größer
  • Serumspiegel ca. 20ng/ml

• Digoxin
  • wird überwiegend renal ausgeschieden,
  • Halbswertszeit 1,5 Tage
  • bei Niereninsuffizienz ist eine Dosisanpassung oder Umstellung auf Digitoxin notwendig.
  • Serumspiegel 0,5-2ng/ml,

Laxantien

Dauertropf mild: 2-3A Neostigmin hart: 5A Neostigmin auf 50ml über 4-6 h Takus: 1A in 50ml über ca. 6h Gastrografin

Infusionen, Volumenersatz

Dritter Raum

Transzellulär = "Dritter Raum"

Damit bezeichnet man sonstige Flüssigkeitsräume wie z.B. Pleuraspalt, Peritonealraum, Liquor. Der transzelluläre Raum ist vor allem in krankhaften Situationen wichtig. Sein normalerweise geringer Flüssigkeitsanteil kann dann unter Umständen gewaltig zunehmen. Beispiele für krankhafte Flüssigkeitsansammlungen im "Dritten Raum" sind Pleuraergüsse, Aszites, und Perikarderguß. Größere Flüssigkeitsansammlungen im "Dritten Raum" oder im Interstitium können mit verschiedenen Untersuchungsmethoden (Sehen, Horchen, Klopfen, Fühlen, Röntgen, Ultraschall, usw.) festgestellt werden. Für die Erkennung von Auswirkungen auf das Wasser- und Elektrolytgleichgewicht ist die Untersuchung des Blutes erforderlich. Auch die Behandlung dieser Auswirkungen kann aus praktischen Gründen nur am Intravasalraum ansetzen.

Blutersatz, Transfusionen

• bis 15% Verlust => 1:1 ersetzen, Kristalloide
• bis 25% Verlust => zusätzlich Kolloide, 1:1
• ab 25% Verlust: bis 6 EKs, danach EKs und FFPs im Verhältnis 1:1

Indikationen:

• Hb < 7g/dl
• gemischt venöse Sauerstoffsättigung < 70%
• Alter
• Vorerkrankungen
• SHT

Transfusion

• Mittels Bedside-Test muß jeder transfundierende Arzt die Patientenblutgruppe verifizieren

Parenterale Ernährung:

Bedarf

30kcal/kg/Tag

Ein guter Intensivpatient nimmt 500g pro Tag ab.

Stufe I: H2O + Elektrolyte

30-40ml/kg/d Flüssigkeit

120mval Na+, 80mval K+, 100mval Cl-

Basis-Lösungen mit viel K+, wenig Na+

= Jono Bas, Tutofusin

Stufe II+III: zusätzlich:

Kohlenhydrate: 30kcal/kg/d => Glucose, Xylit, Sorbit, Fructose, Laevulose

Aminosäuren: 0,5-1,5g/kg/d

Spurenelemente

Vitamine

Bsp

70kg

• H2O 2000ml/d
• Na 120mval
• K 100mval
• Cl 100mval
• Mg 5-10mval
• Phosphat 20mval
• Glucose: 1g = 4kcal => 400g/d
• AS: 1g = 4kcal => 100g/d

Stufe IV

• zusätzlich Fette, 1g=9kcal

Beispiel eines Ernährungsplanes für 70kg Patienten

• Tag 0-1 = Stufe I
  • Jono Bas 2000ml/d
  • + Jonosteril 500-1000ml/d
  • => 400kcal

• Tag 1-3 = Stufe II
  • AKE 1100, Aminoven 2000ml/d
  • + Jono 1/1 500-1000ml/d
  • =>480kcal

• Tag 2-4 = Stufe III
  • Aminomix 4 / AKE 3000/ Combifusin 2000ml/d, KH(Glucose unbegrenzt, Sorbit und Xylit 3g/kg), Eiweiss (1g/kg) im Verhältnis 4:1
  • + Jono 1/1 500-1000ml/d
  • + Konakion / Cernevit
  • => 1600kcal

• ab Tag 4 = Stufe IV
  • Aminomix 2000ml/d
  • + Jono1/1 500-1000ml/d
  • + Vitamine
  • +Spurenelemente
  • + Lipovenös 20% 100-500ml/d über 12h, dann 12h Pause
  • = 2000kcal, (KH:EW:FE = 50%:20%:30%)

Bausteine:

anstatt Fertiglösungen können auch Einzelkomponenten gegeben werden, z.B. bei Niereninsuffizienz, Leberinsuffizienz, Diabetes.

Vorschlag

• AS 10% 1000ml,
• Gluc40% 1000ml oder Gx 40% (mit Xylit),
• Na-Phosphat 20mval Zusatz,
• Jonosteril 1000ml,
• Vitamine in NaCl (1A Cernevit+1A Konakion),
• Inzolen HK,
• K-Malat/Cl 100mval über Perfusor,
• NaCl 120mval über Perfusor

Wasser:

Bedarf

• 750ml
• + Harn
• +500ml/ Grad Temp.Erhöhung
• +Verluste = 30-40ml/kg
• Ausscheidung:
  • Niere 500-1500ml
  • Darm 100-200ml
  • Lunge 500ml
  • Haut 300-800ml

Pathologische Verluste:

• Drainage: Vollelektrolytlösung, evtl. Eiweiss (FFP)
• Blutung: Vollelyt, Kolloide, dann EKs, dann FFPs, dann Thrombos
• Erbrechen: pH>4: Vollelyt, wenn pH<4 +Arginin-HCl ja nach BGA
• Schwitzen und Urin: Halbelektrolyt = HD5

Elektrolytstörungen

Hyperkaliämie

• Ca-Gluconat 10% 10ml iv.
• NaCl 20% 20ml iv oder
• Glucose/Insulin z.B. G20% 250ml + 16-20IE Alt-Insulin.
• K-Verschiebung extra -> intrazell. Raum: NaHCO3 bei Azidose, pH steigt um 0,1 => K sinkt um 0,5mmol/l.
• Dialyse, Austauscherharze

Hypokaliämie

• 1mmol/l Abweichung 100-200 mmol K bei Serum K >3 sowie 200-400mmol K bei Serum K>3
• max 3mval/kg/Tag, max 20mval pro Std.

Säure-Basen-Haushalt

• Bedarf: mval NaHCO3/ArgHCl=BE * 0,3 * kgKG
• Bei Positivem BE: auch Diamox 500mg

Beatmung

Ziel der Beatmung ist die Sicherstellung des Gasaustausches. Angestrebt werden

• möglichst kurze Beatmungszeiten mit
• geringer Analgosedierungstiefe Ramsey 2-4 mit täglicher Unterbrechung
• frühe Spontanisierung, nur die notwendige Atemarbeit dem Patienten abnehmen

Dies läßt sich am effektivsten mit BIPAP und stufenweiser Anpassung bis CPAP/ASB erreichen.

Lungenprotektive Beatmung

Herstellung des nötigen Gasaustausches mit möglichst geringer Traumatisierung der Lunge Prinzipien

• Zugvolumen reduzieren auf 6ml/kgKG, AMV über höhere Frequenz erreichen
• nur sowie FiO2 wie nötig, Oxygenierungsquotient pO2/FiO2 -> was genau?
• mindestens 5mbar PEEP, wenn vom Kreislauf her möglich weiter erhöhen
• Verwendung von geschlossenen Absaugsystemen mindestens ab PEEP>8
• Nach jedem Absaugen blähen mit 35cmH2O

Entwöhnung von der Beatmung

Extubationskriterien

• Fi02 = 0.4
• PEEP = 5 mbar
• PaO2 >= 60 mmHg
• PSV <= 10 mbar
• AF <= 30/min,
• Ausreichende Schutzreflexe oder Tracheostoma
• Kreislaufstabilität ohne Katecholamine bzw. mit geringen Dosen

Analgosedierung

Die Analgosedierung des beatmeten Intensivpatienten dient der kontrollierten Dämpfung der Bewußtseinslage, der Blockade unerwünschter vegetativer Reaktionen, der bedarfsgerechten Analgesie sowie der Vermeidung unangenehmer Erinnerungen. Darüber hinaus besteht nicht nur eine ethische Verpflichtung Angst- und Unruhezustände bei Intensivpatienten zu behandeln, sondern auch eine juristische Verpflichtung zur ausreichenden Schmerztherapie. Anderseits hat die kontinuierliche Applikation sedierender Medikamente erhebliche unerwünschte Wirkungen (verzögertes Erwachen, erschwertes Weaning durch Atrophie der muskulären Atempumpe, Kreislaufdepression, intestinale Paralyse), so daß Indikation, Dauer und Dosierung solcher Maßnahmen kritisch zu sehen ist. Eine ausreichende Analgesietiefe kann bei Intensivpatienten u.a. zu einer Verbesserung der pulmonalen Funktion und zu einer Reduktion von kardialen Komplikationen führen.

Der Sedierungsgrad Intensivmedizin#Ramsey-Score sollte mindestens einmal pro Schicht erhoben werden. Ziel sollte unter Analgosiedierung ein Ramsey-Score von 2-4 sein.

Ziet ist die frühzeitige „Spontanisierung“ des Patienten sowie die rechtzeitige Extubation bei unauffälliger Vigilanz und Neurologie sowie vollständiger Reflexkompetenz anstrebt.

Postoperative Nachbeatmung: Bis 12 h: Propofol (1-4 mg/kg/h), ggf. Piritramid 3,75 – 7,5 mg iv Bolusweise 12 – 24 h: Propofol (1-4 mg/kg/h), Fentanyl (0,05 – 0,3 mg/h)

Beatmung > 24 h: Midazolam (0,03-0,2 mg/kg/h ; Fentanyl (0,05 – 0,3 mg/h)

Beatmung bei Kreislaufinstabilität: Midazolam (0,03-0,2 mg/kg/h ; Fentanyl (0,05 – 0,3 mg/h)

Wachprobe Bei langzeitsedierten Patienten sollte täglich eine Wachprobe durchgeführt werden und eine erneute Sedierung erst nach ausreichendem Erwachen begonnen werden. Durch diese Maßnahme können typische intensivmedizinische Komplikationen vermindert und die Beatmungsdauer verkürzt werden. Nur bei vitaler Gefährdung des Patienten sollte auf die tägliche Wachprobe verzichtet werden.

Kombination mit dem Alpha2-Adrenozeptor-Agonisten Eine Kombination mit dem Alpha2-Adrenozeptor-Agonist Clonidin (0,3-1,3 µg/kg/h) zur Dämpfung der Streßantwort vor allem in der frühen Entwöhnungsphase und bei Durchgangs-/ Agitationssyndromen kann möglich und eventuell sinnvoll sein. Die Gabe von Clonidin führt zu einer deutlichen Reduktion des Bedarfs an Sedativa und Analgetika. Nebenwirkungen können Hypotonie, Bradykardie, Kopfschmerzen, Schwindel, Hemmung der gastrointestinalen Motilität und Rebound-Phänomene nach abrupten Absetzen sein.

Medikamente zur Sedierung:

Substanz Dosierung Klinische Wirkdauer Besonderheiten Midazolam 0,03-0,2 mg/kg/h 1,5-2,5 h Starke Anreicherung im Gewebe bei kontinuierlicher Gabe: tägliche Pause (3-6 h) empfohlen: „drug Holyday" Propofol 1-4 mg/kg/h 30 min. Kreislaufdepression, Bradykardie, hohe Fettzufuhr, Immunsuppression?

Medikamente zur Analgesie:

Substanz Dosierung Klinische Wirkung Besonderheiten Fentanyl 0,1-0,3 mg/h 1-3 h Wenig Einfluß auf Hämodynamik, Standardmedikament zur kontinuierlichen Analgesie Sufentanil 10-80 µg/h 30-45 mijn. Mit sedierender Komponente, als Monosubstanz verwendbar, teuer Remifentanil 0,2 µg/kg/min 15 min. Ausgeprägte Bradykardie mgl., teuer, nur in speziellen Ausnahmefällen anzuwenden Morphin 5-10 mg/h 2-8 h Sedierend, schlecht steuerbar, starke GI-Nebenwirkungen

Einsatz von Propofol zur Analgosedierung für Patienten auf der Intensivstation Zur Vermeidung des Propofol-lnfusionssyndroms wurde folgende Vorgehensweise beschlossen: Propofol ist nur im Rahmen der Kurzzeitsedierung (kürzer als 24 Stunden) einzusetzen, danach sollte ein alternatives Analgosedierungsregime (z.B. Midazolam, Fentanyl) eingesetzt werden. Darüberhinaus darf Propofol nicht in Dosen über 4 mg/kg/h infundiert werden. Piritramid sollte zur kontinuierlichen Analgosedierung nicht mehr eingesetzt werden, die Bolusapplikation ist zulässig. Bei absehbar längerer Notwendigkeit einer Analgosedierung sollte von Beginn an auf Propofol verzichtet werden. Ist nach längerer Sedierung mit Midazolam eine Verkürzung der Aufwachzeit wünschenswert (z.B. neurologisches Fenster bei neurochirurgischen Patienten), so kann nach Beendigung der Midazolam-Zufuhr über wenige Stunden Propofol überlappend eingesetzt werden. Die regelmäßige Kontrolle der Säurebasenparameter muss bei Anwendung von Propofol im Hinblick auf die Früherfassung einer metabolischen Azidose besonders ernst genommen werden.

Nichtinvasive Beatmung

Siehe Artikel: Intranet\Pdf\Nichtinvasive Beatmung Intensivup2date s-2005-861117 .pdf

Blutzuckereinstellung

Große und gute Studien haben bei der Sepsis klare Vorteile eine aggressiven Blutzuckereinstellung bei Werten von 80-110mg/dl bewiesen

Glukose-Insulin-Algorithmus

nach Van den Berghe

Glukosemessung Beginn ICU

• BZ >200 -> 2-4IE/h
• BZ 220-110 -> 1-2IE/h
• BZ <110 -> keine, Kontrolle alle 4h

Glukosemessung alle 1-2h

• BZ >140 -> um 1-2IE/h erhöhen
• BZ 110-140 -> um 0,5-1IE/h erhöhen
• BZ 80-110 -> um 0,1-0,5IE/h einjustieren

Glukosemsssung alle 2-4h

• BZ 80-110 -> um 0,1-0,5IE/h einjustieren
• BZ Abfall -> halbieren, häufiger kontrollieren
• BZ 60-80 -> reduzieren ,innerhalb einer Stunde kontrollieren
• BZ 40-60 -> Stop, BZ innerhalb 1h kontrollieren
• BZ <40 -> Stop, Glukose zuführen, 10g Bolus, stündlich kontrollieren

Spezielle Techniken

Tracheotomie

Siehe Artikel: Intranet\Pdf\Perkutane Dilatationstracheotomie Anästhesist 2005-09.pdf

Pulmonaliskatheter

Media:Anä_2006-06_Pulmonalarterienkatheter.pdf

PCWP = PAOP pulmonalarterieller Okklusions Druck

Aussagekraft eingeschränkt bei

• Tachykardie
• Klappeninsuffizienz, z.B. Mitralinsuffizienz
• Hoher Beatmungsdruck/PEEP
• linksventrikulärer diastolischer Funktionsstörung

Gemischt-venöse O2-Sättigung

Die SvO2 kann aus schließlich mit dem PAK bestimmt werden. Der Normalbereich der SvO2 liegt zwischen 65 und 80%. Nur in der Pulmonalarterie gibt es kompltee durchmischtes Blut der unteren und oberen Körperhälfte.

Systemischer und pulmonaler Gefäßwiderstand (SVR, PVR in dyne s cm-5 m-2)

Spezielle Krankheitsbilder

Sepsis

Early goal directed therapy umfaßt:

• Frühestmögliche Kreislaufstabilisierung durch
  • Volumenzufuhr bis ZVD>10-15mmHG
  • Diurese>0,5mg/kg/h
  • Urinnatrium>30
  • Katecholamine, wenn trotzdem notwendig
  • Pulmonaliskatheter erwägen

• Intensivierte Insulintherapie
  • Ziel: Normalisierung der Blutzuckerwerte auf 80 bis 110 mg/dl
  • Durchführung: 1-4stündliche BZ-Kontrollen, Gabe von Altinsulin über Perfusor bis 12IE/h
  • Ab 100 I.E. Insulin/24h Umstellung auf Diabetes-Kost, z.B. Glucerna

• Niedrig dosiertes Hydrocortinson
  • Bolus von 2mg/kg KG
  • Kontinuierliche Gabe von 4mg/kg KG/24h
  • über 2-3 Tage ausschleichen

• Lungenprotektive Beatmung : Siehe Unterkapitel Beatmung

SHT

Therapeutische Ziele

• MAP von mind. 80mmHg
• PaO2 von mind. 80mmHg
• Hb?

Hirndruckmessung

• Indikation
• Meßarten

Hirndrucksenkende Therapie

• Mannit

Verbrennung

• Ringer-Lösung bzw. Vollelektrolyt infundieren
• In den ersten 24h keine Kolloide, weil diese durch den Kapillarschaden in das Interstitium gelangen und das Ödem verstärken.

Parklandformel

• 4ml x % verbrannter Körperoberfläche x kg KG in 24h, davon die Hälfte in den ersten 8h

Ludwigshafener Formel

• Infusionsmenge in ml = % verbrannter Körperoberfläche x kg KG
• Diese Menge jeweils infundieren in
  • 1. 4h
  • 2. 4h
  • 3. 8h
  • 4. 8h
  • 5. 24h
  • 6. 24h

Höchstdosierte Kalorienzufuhr

• 25kcal/kg + 40kcal x % verbrannter Körperoberfläche
• Fette, Spurenelemente, Zink, Vitamine.

Frühzeitig Eiweißtherapie

• Richtwert 2g Humanalbumin pro % Verbrennung
• Ziel: Gesamteiweißspiegel >3,5g/dl

Zentrale Verbrennungsbetten

040 / 2882-3998

Pankreatitis

Pankreasnekrose

• Carbapeneme, alternativ Chinolone + Metronidazol, Cephalospiron+Metronidazol
• bei unklarer Sepsis an Pilze denken!