Notfallmedizin

Literatur - Links

• http://www.agnn.com/Therapieempfehlungen.pdf
• Media:NotfRettmed_2004_Empfehlung_für_die_notfallmedizinische_Absicherung_bei_Grossveranstaltungen.pdf

Kardiologische Notfälle

EKG Grundlagen

Mykardinfarkt

J-Punkt erhöht, ascendierende ST-Hebung, V2-V5 = Vorderwand

II, III, aVF Hebungen = Hinterwandinfarkt

V2 und V3 präterminal negatives T, ST-Streckensenkung, => spiegelbildlich die posteriore Hinterwand => ST-Hebung, Hinterwandinfarkt!

Hinterwandinfarkt AV-Blöcke wesentlich häufiger!

RSB = R und R-Strich in V1 (M-Konfiguration) LSB = M-Konfiguration in V6, ohne Q

sehr tiefe ST-Streckensenkungen sind ein Gefährungsmerkmal!

T-Negativierung = koronares T ?

RSB Diff-Diagnose: Symptom für akute Rechtsherzbelastung,

Lungenembolie

tachykarde Rhythmusstörungen

schmale QRS bis 110-120ms: immer supraventrikulär breiter: kammer- oder supraventr. Tachykardie

Carotisdruck: vorsicht! Vagus mit Valsalva: pressen lassen

überdrehter Rechtslagetyp beweißt Kammertachykardie

Lokalisation

• Hinterwand II, III, aVF
• Lateralwand I, aVL, selten auf V5, V6
• posteriore Hinterwand spiegelbildlich in V1, V2
• Vorderwand V2-V6
• anteroseptal V1-V2
• anterolateral V5, V6, I, aVL

Blockbild

• R-R’-Konfiguration
• M-förmige Verbreiterung über 0,12 sec = 3 mm (bei 25 mm/s) = kompletter Schenkelblock
• < 0,12 sec = inkompletter Schenkelblock
• R-R’ rechts in V1-V2 = RSB
• V5-V6 = LSB
• Schenkelblock erlaubt keine Beurteilung von ST-Streckenveränderungen!

Herzrhythmusstörungen

Einteilung

• Nach der Frequenz
• Nach der Breite des QRS-Komplexes
• Lokalisation Vorhof oder Kammer
• Regelmäßig oder unregelmäßig

Reentry-Tachykardien

Therapie bei

• Kreislaufstabilität:
  • Adenosin 6mg, dann 12mg, ev. 18mg schnell i.v., KI Asthma bronchiale
  • Ajmalin, bis 50mg, sehr langsam injizieren
  • Beta-Blocker
• Instabilität
  • Kardioversion

Vagusreiz versuchen, z.B. Karotismassage oder Patient pressen lassen

Akutes Koronarsyndrom

http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/fileadmin/Anaesthesie/klinik/notfallmedizin/pdf/Chk__PraeLys_02_05_2006-final.pdf

• ST-Hebung in 2 benachbarten Ableitungen
  • 0,1 mV in Extremitätenableitungen bzw.
  • 0,2 mV Brustwandableitungen sind infarkttypisch, 1 mV = 10 mm

Typische Infarktsymptomatik

Drückend, ziehend, anhaltend, linksthorakaler, retrosternale Schmerzen, mögliche Ausstrahlung in linken Arm, Schulter, Oberbauch, Unterkiefer, nicht atemabhängig oder auf Druck auslösbar.

Lyseindikation Präklinisch

• Katheterplatz nicht innerhalb von 90min erreichbar UND
• Zeitvorteil durch Lyse > 60min
• UND/ODER??? Infarktschmerz < 3h

Absolute Kontraindikationen

• Ischämischer Hirninfarkt innerhalb der letzten 2 Monate
• Hirnblutung, intrakranieller Tumor, zerebrale arteriovenöse Malformation, zerebrale Aneurysmen in der Anamnese
• ZNS-OP, SHT innerhalb der letzten 2 Monate
• Persistierende unkontrollierbare Hypertonie > 180/110 mmHG
• Aktive innere, GI oder urogenitale Blutung
• Blutung aus nicht kompressiblen Gefäßen
• Hämorrhagische Diathese
• Aortendissektion
• Akute Endokarditis, Sepsis

Relative Kontraindikationen

• Keine Altersbeschränkungen, Blutungsrisiko steigt jenseits der 75.
• Ischämischer Hirninfarkt oder TIA vor mehr als 2 Monaten
• Kardiopulmonale Reanimation mit Rippen- / Sternum-Fraktur
• Proliferative diabetische Retinopathie
• Schwangerschaft und erste Woche postpartal
• i.m. Injektion vor < 24h
• Antikoagulanzientherapie Marcumar

PTCA-Indikation

• Überschreitung des Zeitfensters 12-24 h
• kardiogener Schock
• Rescue-PCI bei erfolgloser Lyse
• sekundär nach erfolgreicher Lyse

Therapie

• Sauerstoffgabe, Lagerung
• Nitrogabe
• Aspisol 500mg i.v. (Schema HD: 250mg)
• Heparin 60IE/kg, max. 4000IE
• Morphin titriert, ggf. Antiemetikum
• Metoprolol (Beloc) i.v. (Ziel HF<100/min)

Kardiogener Schock

Media:DIVI_2010_Akutversorgung_beim_kardiogenen_Schock_Prof_Buerke.pdf

Respiratorische Notfälle

Media:Iup2date_2009H4_Akute_Atemwegsobstruktion_bei_Kindern.pdf

Neurologische Notfälle

Apoplex, TIA

Besser Hirninsult 15-20% Hämorrhagisch Mediastromgebiet: linksseitiger Infarkt macht Aphasie, Apraxie Rechts eher neuropsychologische Ausfälle wie Neglect, Agnosie. Anteriorinfarkte beinbetonte Hemiparesen sowie beinbetonte Sensibilitätsstörungen, Blasenstörungen. Posteriorgebiet: Gesichtsauffälle, Hemi u Quadrantenanopsie zur Gegenseite des Infarkts, häufig kopfschmerzen.

Hirnstamm: gekreuzte sensomot Hemiparese mit Hirnnervenausfälle zur Infarktseite und kontralateralen Hemiparesen. Dysarhtrie, schwindel, ataxie, okulomotorikstörungen, doppelbilder

Kleinhirn: übelkeit, erbrechen, kopfschmerzen, nystagmus, ataxie

Basilaristhrombose: (durchblutung von Hirnstamm, Kleinhirn u posteriorgebiet!) 80% Letalität. Verwirrtheit, Vigilanzstörung, schwindel, Okulomotorikstörungen, Ptose, Nystagmus, hemi- Tetraparese, Dysarthrie, Kopfschmerzen.

Therapie

• O2 bei SpO2<95%
• RR erst ab 220/120 senken!
• RR unter 140 sys anheben durch Volumen/Vasopressor
• Keine Antikoagulanzien
• Klinik mit Stroke unit, mindestens jedoch CT-Diagnostik

Status epilepticus

• Lorazepam (Tavor) 0,1 mg/kg i.v. (2 mg/min, ggfs. wiederholen, max. 10 mg)

oder (falls fehlende individuelle Erfahrung des Erstbehandelnden mit Lorazepam):

• Diazepam (Valium) 0,25 mg/kg i.v. (5 mg/min, ggfs. wiederholen, max. 30 mg)

oder

• Clonazepam (Rivotril) 1-2 mg i.v. (0,5 mg/min., ggfs. wiederholen, max. ca. 6 mg)

(Bei initialer Gabe von Diazepam und Clonazepam, nicht obligatorisch bei Lorazepam, möglichst schon innerhalb von 10 min. nach Erstgabe Phenytoin-Aufdosierung über getrennten i.v.-Zugang)

danach, ggfs. parallel über den separaten i.v. Zugang

• Phenytoin 15-20 mg/kg i.v. (50 mg/min. über ca. 5 min., Rest über 20-30 min., maximal 30 mg/kg)

Ferner zu beachten

• Bei initialer Nichtverfügbarkeit eines i.v.-Zugangs: Diazepam 10-20 mg Rektiole rektal

auch durch erstbehandelnde Laien, alternativ Lorazepam (z.B. Tavor expidet 2,5 mg oral, wiederholen bei Fortdauer des Status, in der Klinik zentralvenöser Zugang.

• Akute hochdosierte Phenytoin-i.v.-Gabe immer unter Monitoring von RR und EKG.
• Lorazepam muss gekühlt aufbewahrt und zur Injektion verdünnt werden

Bei Therapieversagen nach Benzodiazepin- und Phenytoingabe

• Thiopental 4-7 mg/kg als Bolus oder
• Propofol 1-2 mg/kg i.v. als Bolus oder
• Midazolam 0,2 mg/kg i.v. als Bolus

Medikamente fernerer Wahl

• Lidocain (Infos besorgen!), Paraldehyd, Isofluran, Chloralhydrat

Reanimation

German Resuscitation Council, aktuelle Empfehlungen in deutsch

• http://www.grc-org.de/
• Media:Anae_2008-03_Erweiterte_CPR_in_besonderen_Situationen_Teil_1.pdf

• Media:2010_Das_Wichtigste_der_ERC-Reanimationsleitlinien.pdf

2010 Neuerungen

• 5-6cm Drucktiefe, 100-120/min
• max. 5 sec. Unterbrechung für Beatmung oder Defi (nur zum Auslösen), max. 10 sec. für Intubation
• Atropin entfällt
• endotracheale Gabe entfällt

Neugeborenenreanimation

Media:Anae_2008_OF_Reanimation_des_Neugeborenen.pdf

• Neugeborene, d.h. im ersten Lebensmonat, Verhältnis Thoraxkompressionen zu Beatmungen 3:1

Kinderreanimation

• Kinder hier ab dem zweiten Lebensmonat bis zur Pubertät, 15:2

Basic Life Support

• Laienhelfer und Einzelhelfer, die einen kindlichen Kreislaufstillstand beobachten oder hinzukommen, beginnen mit 5 Beatmungen und fahren mit Thoraxkompressionen und Beatmungen im Verhältnis 30 : 2 (wie bei Erwachsenen) fort.
• Für 2 und mehr Helfer gilt das Verhältnis 15 : 2.
• Thoraxkompression: Bei Säuglingen wie bisher „2-Finger-Technik“ (Einzelhelfer von der Seite) oder umgreifende „2-Daumen-Technik“ (2 oder mehr Helfer). Bei Kindern > 1 Jahr nach Bedarf die „1- oder 2-Hände-Technik“.
• AED können bei Kindern > 1 Jahr verwendet werden
• Beim bewusstlosen Kind mit Verdacht auf Fremdkörperaspiration wird mit 5 Beatmungen begonnen.

Bei Erfolglosigkeit wird sofort ohne Pulskontrolle die Thoraxkompression aufgenommen.

Advanced Life Support

• Die Larynxmaske/Larynxtubus ist für erfahrene Anwender ein guter initialer Atemweg bei der Reanimation.
• Ein Tubus mit Cuff kann in bestimmten Situationen sinnvoll sein.
• Das ideale Tidalvolumen bei der Reanimation soll zu einer mäßigen Thoraxexkursion führen. Cave: Hyperventilation vermeiden.
• Bei mono- und biphasischer manueller Defi brillation wird eine Energie von 4 J/kg für den ersten und alle weiteren Schocks gewählt.

Asystolie, Pulslose elektrische Aktivität

• Bei Bedarf wird Adrenalin i. v. oder i. o. in einer Dosis von 10 μg/kg KG verabreicht. Im Notfall: Adrenalin 100 μg/kg KG endobronchial (via Tubus) möglich.

Defibrillation

• Kammerflimmern (VF) und pulslose ventrikuläre Tachykardie (VT) werden mit einem einzelnen Schock behandelt. Anschließend sofort CPR für 2 Minuten fortsetzen, bevor die erneute Rhythmuskontrolle erfolgt – dann ggf. einen weiteren Schock abgeben.
• Bei Fortbestehen von VF/VT nach dem zweiten Schock: Adrenalin 10 μg/kg KG i. v. oder i. o.
• Bei Fortbestehen VF/VT: Adrenalin 10 μg/kg KG i. v. oder i. o. alle 3–5 min.

Postreanimationsphase

• Bei wiederhergestelltem Spontankreislauf und anhaltender Bewusstlosigkeit kann eine milde Hypothermie (32–34°C) für 12–24 Stunden sinnvoll sein. Anschließend Aufwärmen mit 0,25–0,5°C pro Stunde.
• Nach einem Kreislaufstillstand ist Fieber aggressiv zu behandeln.

• FiO2 frühzeitig reduzieren, Zielgröße SpO2 94-98%

Media:JAMA_2010_Hope_Kilgamon_ArtHperoxPostreanimationInHospMortal.pdf‎

Trauma

Media:Anae_2004_Praeklinische_Versorgung_Polytrauma.pdf

Media:AINS_2009-06_Kindernotfälle_Verbrennung_Ertrinken_Stumpfes_Bauchtrauma.pdf

Media:AINS_2009-06_Kindernotfälle_Frakturen_Polytrauma.pdf

Media:NotfRettmed_2009_Kreislauf-_u_Volumentherapie_beim_Kind.pdf

Media:Anae_2010_Tod-durch-praeklinische-atemwegssicherung.pdf

FAST

Media:Notf_up2d_2008_Ultraschall_Rettungsdienst.pdf

Schockraum

Media:VS_2006-12_Schockraummanagement.pdf

Media:AINS_2007-10_Versorgung_des_Polytraumas_Schockraum_ATLS.pdf

ATLS

• Basis für ein erfolgreiches Schockraummanagement nach ATLS® ist ein funktionierendes, interdisziplinäres Team unter der Leitung eines in der Polytraumaversorgung erfahrenen Arztes.
• Primäre Aufgaben des Teams sind die Etablierung und die Sicherung der Atemwege sowie einer adäquaten Ventilation.
• Zusätzlich werden arterielle und venöse Zugänge platziert sowie das erforderliche Flüssigkeitsmanagement zur Therapie des Kreislaufschocks und nötige Transfusionen (EK, FFP) initiiert.
• Die chirurgische Intervention bei instabilen Patienten sollte möglichst kurz sein, unter Umständen ist lediglich ein Packing mit anschließender Stabilisierung auf der Intensivstation durchzuführen (Damage Control Surgery).
• Mit Anlage von Bülaudrainagen ist die Mehrzahl der Thoraxtrauma-Patienten ausreichend versorgt.
• Das Konzept der Damage Control Surgery sollte auch bei stabilen Patienten mit bilateralen Lungenkontusionen, multiplen Frakturen der Röhrenknochen sowie Koagulopathien und einer geschätzten Operationszeit von mehr als 6 Stunden Anwendung finden.
• Bei stabilen Patienten mit Verdacht auf Schädelhirntrauma hat die CT-diagnostische Bestätigung und die frühzeitige neurochirugische Versorgung subduraler und epiduraler Hämatome Vorrang vor anderen Maßnahmen.
• Die Umsetzung des ATLS®-Konzepts hat einen hohen Ausbildungswert und verbessert die Qualität des Schockraummanagements.

Gynäkologie und Geburtshilfe

Präeklampsie

Media:Anae_2008-01_Anä_bei_Pat_mit_Praeeklampsie_und_Eklampsie.pdf

Antihypertensive Therapie

• Mittel der 1. Wahl ist Ebrantil

Antikonvulsive Therapie

• Magnesium
  • Initial 2-4g i.v. über 20min
  • 1-2g/h während der ersten 24h
  • Spiegelkontrollen: alle 6h, therapeutisches Ziel: 4-8mg/dl

Geburt

• Keine vaginale Untersuchung bei vaginaler Blutung
• Jede Tokolyse kann eine lebensbedrohliche atone Blutung auslösen!

Indikationen zur Tokolyse

• sehr streng stellen, ggf. Nabelschnurvorfall

Durchführung

• Partusisten = Fenoterol
  • 1 Amp = 250µg (oder 500µg!), auf 10ml verdünnen, daraus 1 ml auf 10ml verdünnen! = 2,5µg/ml
  • 3-5µg alle 3min
  • Perfusor: 2-4µg/min
  • Berotec-Spray denkbar: 3-5 Hübe = 0,6-1mg

Intoxikationen

• Media:Vergiftungsunfälle_aufgrund_Medikamenteningestion.JPG
• Media:Antidote_Dosierung_Kinder.JPG
• Media:AINS_2009-06_Kindernotfälle_Häufigste_Krankheitsbilder.pdf
• Media:Kindernotfaelle-Schroth_ger_Uni_Erlangen.pdf‎

Paracetamol: Fluimucil, Acetylcystein

Dosierung:

• Initial Bolus 150 mg/kg (über 15 min.),
• gefolgt von 50 mg/kg über 4 h, gefolgt von 100 mg/kg über 16 h. Gesamtdosis 300 mg/kg; Gesamtdauer 20 h.

Rauchgasinhalation

Media:Notf_Rettmed_2007_Das_Rauchgasinhalationstrauma_in_der_praeklinischen_Versorgung.pdf

• führend meist Kohlenmonoxid -> Beatmung, hyperbare Oxygenierungstherapie
• Bei Zyanid-Vergiftung () Natriumthiosulfat ODER Cyanokit
  • Cyanokit = Hydroxocobalamin, 540€, beeinträchtigt den O2-Transport nicht.
  • Anfangsdosis 70 mg/kg Körpergewicht, maximal 5 g (max 2x)

• 4-DMAP: kann CyanoHB in MetHB umwandeln, beeinträchtigt den O2-Transport! Besonders relevant bei CO-Vergiftung, also bei jeder Mischintoxikation.

• Natriumthiosulfat ist ein Schwefeldonator, wandelt Zyanid zu Thiozyanat (Rhodanid). Wirkt sehr langsam.
  • 50-100 mg/kgKG

• Toluidinblau sollte gegeben werden, falls sich nach 4-DMAP-Gabe eine Zyanidvergiftung nicht verifizieren lässt
  • 2 mg/kgKG

Kindernotfälle

Verschlucken von Knopfzellen, Knopfbatterien

Media:2010_Knopfzellen_Knopfbatterie_Ingestion_bei_Kindern.pdf

Hypothermie

Media:Anae_2005_Akzidentelle_urbane_Unterkuehlung.pdf‎

Verbrennung/Verbrühung

Media:NotfRettmed2010_Brandverletzte-richtig-erstversorgen.pdf

LNA, Sichtung, MANV

Media:Sichtungskarte_Verletztenanhängekarte_DRK.pdf