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| | ''' Standards in der Intensivmedizin''' |
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| | Notizbuch, basierend auf Erfahrungen im Kreiskrankenhaus Freudenstadt und am SBK Villingen-Schwenningen |
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| | Stand: 28.08.2006 |
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| =Indikation= | | =Indikation= |
| Kriterien zur postoperativen Verlegung von Pat. auf ITS: | | Kriterien zur postoperativen Verlegung von Pat. auf ITS: |
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| **OSAS | | **OSAS |
| **TE-Nachblutung | | **TE-Nachblutung |
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| =Röntgen-Thorax=
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| Grundwissen: [[Röntgen-Thorax|Röntgen-Thorax]]
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| =Scores= | | =Scores= |
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| ==Ramsey-Score== | | ==Ramsey-Score== |
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| Ziel bei Analgosedierung: 2-3 | | Ziel bei maschineller Beatmung: 2-3 |
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| *1 = wach, ängstlich, unkooperativ | | *1 = wach, ängstlich, unkooperativ |
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| *Zuweisungsgrund (Elektiv, Medizinisch ohne OP, Ungeplant mit OP) | | *Zuweisungsgrund (Elektiv, Medizinisch ohne OP, Ungeplant mit OP) |
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| ==ISS Injury severity score== | | ==MPM== |
| klassifiziert Polytrauma
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| =Infektionen, Therapie= | | ==TISS-28== |
| ==Einteilung Bakterien==
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| Enterobacteriaceae: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae
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| *nosokomiale Harn- und Atemwegsinfekte bis zu Sepsis
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| ==Meldepflichtige Infektionskrankheiten== | |
| [[Media:Aerztblatt_2007-10_Meldepflicht_fuer_Infektionskrankheiten.pdf]]
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| ==Allgemeines==
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| *Häufige Keime bei Cholezystitis: Escherichia choli, Staphylokokken, Streptokokken speziell D-Streptokokken=Enterokokken -> Mezlozilin. Cefuroxim/Clont initial möglich, jedoch keine Enterokokkenwirksamkeit. Eine Enterokokkensepsis ist eine Seltenheit.
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| ==multiresistente Erreger==
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| [[Media:AINS_2010_Antibiotikaresistenzen_und_multiresistente_Erreger.pdf]]
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| *ESBL: E. coli, Klebsiella
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| *vancomycinresistente Enterokokken VRE | | =Verordnungsbogen= |
| | *RR systolisch >=80 |
| | *MAP >=60 |
| | *beim SHT MAP=>80mmHg |
| | *Puls:<100 bei KHK <80 |
| | *ZVD: 6 5-15 |
| | *Bilanz: 8 500-800 |
| | *Temp: 4 >38,5 |
| | *BZ: 6 80-110 |
| | *Urin: 1 >=0,5ml/kgKG/h |
| | *BGA 12 |
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| *Acinetobacter spp, z.B. baumanii | | *Schmerztropf |
| | *Perfusoren: Heparin 200/kg |
| | **10000IE/50ml/2,1ml/h |
| | **4-6h nach OP |
| | *Medis: Eigene |
| | *Schmerzmedikation |
| | *Ranitic 2x |
| | *Ulcogant 1Btl 2-3x |
| | *Gastrozepin 2x10mg iv |
| | *Anemet 12,5mg bei Übelkeit |
| | *Dipidolor bei Bedarf |
| | *Alt-Insulin: 1 IE senkt um ca. 25mg% als Initialdosis |
| | *Orale Zufuhr festlegen, ev. mit Operateur absprechen |
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| *Serratia marcescens, gramnegatives Stäbchen, mit hoher Letalität behaftet
| | =Medikamente= |
| **nosokomiale Infektionen, Harnwege, Pneumonie, Sepsis
| | ==Schemas, Tabellen, Dosierungen== |
| **[[http://de.wikipedia.org/wiki/Serratia_marcescens Siehe Wiki]]
| | :Fentanyl: 2,5mg/50ml, 1-4ml/h 0,05mg/ml |
| | :Dormicum: 50mg/50ml 1-4ml/h 1mg/ml |
| | :Supra: 5A/50ml 1-6ml/h |
| | :Dobutrex: 250/50ml, 2-5ml/h |
| | :Arterenol : 5A/50ml, 0-10ml/h, 0,1mg/ml |
| | :Diso 2% : 1000mg/50ml 1-6ml/h |
| | :Novalgin: 5g/50ml 2,1ml/h |
| | :Ketanest 500mg/50ml |
| | :Clont 0,5g 3x/Tag |
| | :Tobramycin 240mg 1x/Tag |
| | :Baypen 4g 3x/Tag |
| | :Augmentan 2,2g 3x/Tag |
| | :Meronem 1g 3x/Tag |
| | :Atosil 5°/50 1-5 |
| | :Fluimucil ½-1Amp 2x iv |
| | :Prostigmin 5A/50 5ml/h |
| | :Calcium 1Amp 3-4x langsam |
| | :Cemevit 1Amp |
| | :Konakion 1Amp |
| | :PDK: Naropin 0,2% 3-6ml/h |
| | :Carbo 0,25% 10-12ml |
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| *Pseudomonas aeruginosa
| | ==Katecholamintherapie== |
| **[[http://de.wikipedia.org/wiki/Pseudomonas_aeruginosa Siehe Wiki]]
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| **Gute Wirksamkeit gegen Pseudomaonas aeruginose:
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| ***β-Lactam-Antibiotika (z. B. Azlocillin, Tazobac) + Aminoglykoside (Tobramycin)
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| ***Cephalosporine III+IV (pseudomonaswirksam) (z. B. Cefsulodin)
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| ***Ciprofloxazin bei Harnwegsinfektion
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| ==Terragona-Strategie== | |
| *look at your patient (individuelle Risikofaktoren)
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| *Listen to your hospital (lokale Epidemiologie)
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| *Hit hard (breit genug und mit hoher Konzentration)
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| *Get to the point (gute Pharmakokinetik und -dynamik, um ausreichende Gewebekonzentrationen zu erreichen)
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| *Focus, focus, focus (Reevaluation der Therapie, evtl. Deeskalation, evt. Sequenztherapie um Selektionsdruck zu reduzieren)
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| ===MRSA===
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| [[Media:2009-02_proCME_MRSA.pdf]]
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| Staphylococcus aureus, davon ca. ~25% MRSA
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| *Vancomycin ist die Therapie der Wahl, bei Pneumonien ggf. +Refampicin
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| *Linezolid (Zyvoxid, ein Oxazolidinone) als RESERVE
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| *MRSA häufig noch sensibel gegen Clindamycin
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| *Isolation des Patienten, 3 Abstrichserien (Rachen, Trachealsekret, Wunden, Urin, perineal)
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| ===ESBL, extended spectrum betalactamase===
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| [[Media:ClinMicrobiolRev05_ESBL_Clin_Update_Paterson.pdf]]
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| ESBL-produzierende Enterobakterien (E.coli, Klebsiellen (gramneg. Stäbchen) )
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| *hydrolysieren, also inaktivieren Penicilline und Cephalosporine (1.-4.)
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| *auch zunehmend Carbapeneme
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| *Isolation notwendig! Abstrichserien?
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| ==Antibiotika-Gruppen==
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| ;Gyrasehemmer=Flurochinolone (Ciprofloxazin, Levofloxacin, Moxifloxacin):
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| *erhöhte Rate an Resistenzen, besonders MRSA (Reihenfolge M, L, C)
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| *Moxifloxacin (Avalox) NICHT pseudomonadenwirksam! (Reihenfolge Wirksamkeit: C, L, M) http://gateway.nlm.nih.gov/MeetingAbstracts/ma?f=102248179.html
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| **schwere Leberschäden bis zur fulminanten Hepatitis unter Avalox
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| ;Cephalosporine: Enterokokkenlücken bei allen
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| *Pseudomonas aeruginosa nur abgedeckt von Cephalosporinen der Generation 3b (Ceftazidim=Fortum, Cefepim=Maxipime) oder 4 (keins in Deutschland zugelassen)
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| *Cephalosporine der 2. Generation**
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| **parenteral: Cefamandol, Cefuroxim, Cefotiam, Cefoxitin
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| **oral: Loracarbef, Cefuroximaxetil
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| *Cephalosporine der 3. Generation**
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| **parenteral: Cefoxitin, Cefotetan, Cefotaxim (Claforan), Cefquinom (Cobactan), Ceftizoxim, Cefmenoxim, Ceftriaxon (Rocephin),
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| **3b: starke Pseudomonas-Wirksamkeit, sonst schlechter wirksam: Ceftazidim (Fortum), Cefepim (Maxipime)
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| **oral: Cefixim, Ceftibuten, Cefpodoxim
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| ;Aminoglykoside
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| [[Media:SBKVS_Merkblatt_TDM_Aminoglykoside_Tobramycin.pdf]]
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| ;Linezolid (Zyvoxid, ein Oxazolidinone)
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| *Reserveantibiotikum, wirksam gegen MRSA, VRE
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| *oral und i.v. verfügar
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| ;Tigecyclin (Tygacyl)
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| *neues Glycylcyclin, ähnlich einem Tetracyclin
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| *gram-positiv und negativ wirksam, incl. MRSA, Acinetobacter baumanii
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| *KEINE Pseudomonas- oder Proteus-Wirksamkeit
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| ==Komplikation: Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö==
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| *wichtige nosokomiale Infektion, assoziiert mit Antibiotikatherapie
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| *typischerweise wässrige Diarrhö mit krampfartigen Unterbauchschmerzen, erhöhter Temperatur, Leukozytose.
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| **in 10-20% auch pseudomembranöse Kolitis
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| *Hygienemaßnahmen müssen strikt umgesetzt werden
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| **Einzelzimmer, Schutzkittel, Handschuhe, Händedesinfektion
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| *Restriktiver Umgang mit Antibiotika
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| *Standardbehandlung mit Metronidazol (oral 3x500mg, auch i.v. möglich) und als Reserveantibiotikum Vancomycin (oral 4x125mg). Vancomycin i.v. ist unwirksam
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| ==Allergie==
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| Bei Penicillin-Allergie ist zu rechnen mit Kreuzallergie gegen
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| *Cephalospirinen in 3-7%
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| **deshalb Gabe unter Aufsicht möglich, jedoch nicht bei ambulanten Pat.!
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| **weil Ceph. und Penicilline einen Beta-Laktam-Ring haben
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| **vermutlich jedoch allgemeine Risikoerhöhung, auch für Allergie gegen andere. siehe [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=16564780&query_hl=1&itool=pubmed_docsum]]
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| **Risikoerhöhung bei Ceph der 1. Generation, nicht bei 2. oder 3. Gen. Siehe [[http://www.aerztezeitung.de/docs/1998/09/16/165a1004.asp]]
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| *Carbapeneme zu 50%!
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| ==Häufige Fallstricke==
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| ;Nachweis von Candida spp. im Bronchialsekret
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| *Es gibt keine bronchogene Candida-Pneumonie
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| *Pilze werden durch Antibiotika selektiert.
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| *Keine Behandlungsindikation
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| ;Nachweis von Enterokokken im Bronchialsekret
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| *Häufig selektiert durch Cephalosporine
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| *Enterokokken verursachen keine Pneumonie!
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| *Keine Behandlungsindikation
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| ;Nachweis von Koagulase- negativen Staphylokokken im Bronchialsekret
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| *Keine Verursacher von Pneumonien
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| *Keine Behandlungsindikation
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| ;Enterococcus faecalis und faecium
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| *faecalis ist sensibel gegen Ampicillin, also auch Piperacillin
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| *faecium NICHT.
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| *VRE auch gegen Vancomycin resistent
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| ;In-Vitro-Sensibilität bei In-Vivo-Resistent
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| *Auf MiBi-Befunden häufig Doxycyclin, Tetracyclin als sensibel beschrieben
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| *nicht wirksam, keine Therapieoption!
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| ==Pilze==
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| [[Media:COCritCare2007_Candida_Peritonitis.pdf]]
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| [[Media:COCritCare2008_Is_Candida_really_a_threat_in_the_ICU.pdf]]
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| Haupterreger sind Candida species, insbesondere C. albicans sowie Aspergillus
| | ==Antibiotikatherapie== |
| ;Behandlungsindikationen:
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| *Nachweis in ansonst STERILEN Medien, also Blut, Liquor
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| *keine Indikation bei Nachweis im Trachealsekret, Magendarmtrakt... (Besiedelungen)
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| Pilzpneumonien sind eine Seltenheit. Sie kommen praktisch nur bei schwer immungeschwächten Patienten vor.
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| *Amphoterizin B
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| **ca. 1mg/kgKG/d kontinuierlich
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| **stark nephrotoxisch! Assoziiert mit Geschwindigkeit (kont. Gabe), Hypokaliämie und Hypomagnesiämie)
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| =Niere= | | *Gyrasehemmer=Flurochinolone (Ciprofloxazin, Levofloxacin, Moxifloxacin): erhöhte Rate an MRSA |
| Große prognostische Bedeutung hat das in der Klinik erworbenen Nierenversagen mit Erhöhung des Mortalitätsrisikos um den Faktor 2-3. Im operativen/traumatologischen Patientengut liegt dem akuten Nierenversagen dabei in 70-80% der Fälle eine prärenale Ursache zugrunde. Hierbei spielt wiederum das intravasale Volumendefizit eine entscheidende Rolle. Explizit wird jedoch darauf hingewiesen, dass nicht in jedem Fall einer prärenalen Nierenfunktionsstörung eine Hypovolämie ursächlich ist, in einzelnen Fällen auch unseres Krankenguts kann eine primäre Perfusionsstörung der Niere zugrunde liegen, etwa im Rahmen eines low-output-Syndroms. In diesen Fällen kann unter Katecholamintherapie (Dobutamin) eine Verbesserung der Nierenfunktion erreicht werden. Die Bestimmung des Urin-Natrium-Wertes ermöglicht eine differentialdiagnostische Eingrenzung der Nierenfunktionsstörung. Hierbei steht die Aldosteronvermittelte Regulierung der Natriurese im Vordergrund. Bei rückläufiger glomerulärer Perfusion mit Abnahme des primär filtrierten Natriums sorgt eine gesteigerte tubuläre Natrium- und Wasser-Rückresorption für die Aufrechterhaltung des intravasalen Volumens, die Na-Ausscheidung im Urin nimmt ab. Der Normwert für das Urin-Na liegt bei 20 – 150 mmol/l, bei einer prärenalen Funktionsstörung liegt dieser Wert bei <20 mmol/l, bei einem intrarenalen Nierenversagen steigt der Wert auf 150 – 200 mmol/l an.
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| Bei einer vorbestehenden chronischen Niereninsuffizienz gelten diese Grenzwerte nicht.
| | *Ciprofloxacon Gute Wirksamkeit gegen Pseudomaonas aeruginose |
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| ==Medikamentendosierungen bei Niereninsuffizienz==
| | *Cephalosporine: Enterokokkenlücken bei allen |
| | **Pseudomonas aeruginosa nur abgedeckt von Cephalosporinen der Generation 3b (Ceftazidim=Fortum, Cefepim=Maxipime) oder 4 (keins in Deutschland zugelassen) |
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| http://www.dosing.de/Niere/nierebck.htm
| | *Häufige Keime bei Cholezystitis: Escherichia choli, Staphylokokken, Streptokokken speziell D-Streptokokken=Enterokokken -> Mezlozilin |
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| ==Fraktionelle Natriumexkretion==
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| In diesen Fällen kann die fraktionelle Natriumexkretion (Fe-Na) zur Differenzierung herangezogen werden. Diese gibt an, wieviel von dem primär glomerulär filtrieren Natriums tatsächlich mit dem Harn ausgeschieden wird.
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| Die '''fraktionelle Natriumexkretion''' (FE<sub>Na</sub>) gibt an, wieviel von dem Natrium, das in den Glomeruli als Teil des Primärharns filtriert wurde, am Ende tatsächlich mit dem Harn ausgeschieden wird.
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| FE-Na = (Urin-Na x Serum-Kreatinin / Serum-Natrium x Urin-Kreatinin) x 100
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| Verwendung im Rahmen der Differentialdiagnose des Akutes Nierenversagen:
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| {|
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| |FE-Na < 1 %: || prärenales Nierenversagen (Retention von Natrium und somit Wasser)
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| |-
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| |FE-Na > 2 %: || renales Nierenversagen (verminderte Konzentrierungsfähigkeit der Niere)
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| |}
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| ;Literatur
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| Lameire N. Acute renal failure. Lancet 2005; 365: 417-430
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| ==Fraktionelle Harnstoffexkretion==
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| Sowohl der Urin-Natrium-Wert als auch die FE-Na sind unter diuretischer Therapie nicht zu verwerten. Für diese Fälle besteht die Möglichkeit der Berechnung der fraktionellen Harnstoffexkretion (FE-Hst) hin. Dieser Wert lasse unabhängig von einer Diuretikatherapie die Differenzierung der Nierenfunktionsstörung zu (siehe AINS 4.2008). Als Grenzwerte gelten FE-Hst <35% bei prärenalem Nierenversagen und FE-Hst >35% bei renalem Nierenversagen.
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| FE-Hst= ( Urin-Harnstoff x Serum-Kreatinin / Serum-Harnstoff x Urin-Kreatinin
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| ==Nephroprotektion, Kontrastmittelexposition==
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| *[[Media:NEJM_2006_ContrastNephropath_Brendan.pdf]] | |
| *[[Media:NEJM_2007_NormotensRenalFail_Abuelo.pdf]]
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| ==Akutes Nierenversagen, Anurie==
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| Welche Maßnahmen sind bei einem Patienten zu ergreifen, der mit einer neu aufgetretenen Anurie auf die Intensivstation aufgenommen wird:
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| *Durchgängigkeitsprüfung des DK, Sonographie der Blase,
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| *Volumenstatus und hämodynamische Diagnostik (Blutdruck, Herzfrequenz, ZVD, Herzecho),
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| *Labor inclusive Urin-Natrium und ev. Creatin-Kinase/Myoglobin,
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| *Medikamentenanamnese,
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| *Ausschluß abdominelles Kompartmentsyndrom,
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| *Ultraschall der Nieren und der ableitenden Harnwege (ev. urologisches Konsil),
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| *Urin-Diagnostik (Stix, Sediment, Protein im Urin, ev. Nephrologisches Konsil).
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| ==Hyperkaliämie==
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| kann akut gesenkt werden durch Zufuhr von Glukose und Insulin. Dies sorgt für einen Shift von Kalium in die Zelle.
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| *Kaliumeinfuhr reduzieren
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| *Calciumglukonat, 10ml 10% über 3min, Wirkbeginn innerhalb Minuten, Wirkdauer 30-60min,kann wiederholt werden
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| *Pufferung einer metabolischen Azidose
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| *Zufuhr von 200ml Glucose 20% + 20IE Altinsulin über 20min (2g/1IE)
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| *beta2-sympatomimetische Substanzen, i.v. oder per inhalationem
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| *Furosemid
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| *Ionenaustauscherharze, 1 mmol Kalium im Austausch mit 2-3 mmol Natriumionen
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| **oral 25-50g mixed with 100 mL of 20% sorbitol to prevent constipation
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| *Hämodialyse
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| ==CVVHDF, Hämofiltration, Hämodialyse, Nierenersatztherapie==
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| ;Indikationen:
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| *diuretikaresistentes Lungenödem bzw. kardiale Dekompensation,
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| *konservativ nicht beherrschbare Hyperkaliämie, insbesondere wenn bereits Herzrhythmusstörungen auftreten,
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| *urämisches Syndrom (urämische Perikarditis, Übelkeit, Erbrechen, gastrointestinale Blutung, Vigilanzminderung),
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| *Intoxikation mit dialysablen Toxinen,
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| *schwere metabolische Azidose (insbesondere bei vergrößerter [[http://de.wikipedia.org/wiki/Anionenl%C3%BCcke Anionenlücke]])
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| [[Media:SBK_VS_Einweisung_H%C3%A4mofiltration.pdf]]
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| [[Media:Iup2date_2009H4_Nierenersatzverfahren_Intensiv.pdf]]
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| =Allgemeine Anordnungen=
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| *MAP >=65
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| *beim SHT MAP=>85mmHg ???
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| *HF 60-100 bei KHK <80
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| *BZ: 80-110
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| **Datenlage schwammig, Sepsis Guidelines 2008-01: <150
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| *Urin: >=0,5ml/kgKG/h
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| ==Antikoagulation, Thromboseprophylaxe==
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| ;postoperativ
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| *frühestens 6-8h postop Gabe von Mono Embolex 0,5ml sc.
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| *Bei erhöhtem Nachblutungsrisiko: i.v.-Heparinisierung, Ziel-PTT 50-60
| |
| ;bei vorbestehendem erhöhtem Risiko, z.B. Absolute Arrhythmie, Vorhofflimmern, Frische Thrombose
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| *therapeutische Antikoagulation mittels Clexane gewichtsadaptiert, z.B. 2x 0,7ml
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| | |
| ==Katecholamintherapie==
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| ==Antiarrhythmika== | | ==Antiarrhythmika== |
| ===Amiodaron - Cordarex===
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| ;Indikation
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| *Kammerflimmern
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| **nach der 3. Defibrillation indiziert
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| *tachykarde Rhythmusstörungen
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| ;Dosierung
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| *Initial z.B. 300mg als KI in G5% oder langsam iv.
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| *Aufsättigung 6-10g in 7 Tagen, z.b. 1050mg/die
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| *Erhaltungsdosis 200mg p.o. tgl.
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| ;zu beachten
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| *macht QT-Zeit-Verlängerung
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| ===Digitalis===
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| ;Indikationen
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| *Herzinsuffizienz
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| *Tachykardien, Tachyarrhythmien
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| ;Wirkung/Nebenwirkungen:
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| *Steigerung der Inotropie
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| *Senkung der Systolendauer und der Herzfrequenz
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| *Verlängerung der AV-Überleitungszeit bis AV-Block 3
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| *Förderung der Entstehung von Extrasystolen
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| *Hochnormale Kalium-Werte vermindern Komplikationen
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| ;Aufsättigung
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| *Sättigungsdosis 1-2mg
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| *rasche Aufsättigung innerhalb eines Tages nur bei entsprechender Indikation
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| *Digitoxin Erhaltungsdosis ca. 0.1mg/d
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| *Digoxin 0,2-0,375mg/d
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| ;Überdosierung, Symptome
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| *Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Sehstörungen, Doppelbilder, Farbensehen kann schon bei 1,5facher Überdosierung auftreten.
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| *Digitoxin
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| **hat eine längere Halbwertszeit von 7 Tagen, die Gefahr der kumulativen Überdosierung ist deshalb größer
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| **Serumspiegel ca. 20ng/ml
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| *Digoxin
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| **wird überwiegend renal ausgeschieden,
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| **Halbswertszeit 1,5 Tage
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| **bei Niereninsuffizienz ist eine Dosisanpassung oder Umstellung auf Digitoxin notwendig.
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| **Serumspiegel 0,5-2ng/ml,
| |
| **
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| ==Ulcusprophylaxe== | | ==Ulcusprophylaxe== |
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| ==Laxantien== | | ==Laxantien== |
| postoperative Darmatonie
| | Dauertropf |
| ;Erythromycin
| | mild: 2-3A Neostigmin |
| ;Paspertin
| | hart: 5A Neostigmin |
| | | auf 50ml über 4-6 h |
| ;Neostigmin
| | Takus: 1A in 50ml über ca. 6h |
| ;Takus: 1A in 50ml über ca. 6h
| | Gastrografin |
| ;Gastrografin
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| | |
| =Infusionen, Volumenersatz= | | =Infusionen, Volumenersatz= |
| *[[Media:AuI_2007-09_Volumen-_u_Fluessigkeitsersatz_Teil1_Adams.pdf]]
| |
| *[[Media:AuI_2007-10_Volumen-_u_Fluessigkeitsersatz_Teil2_Adams.pdf]]
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| *[[Media:AuI_2009-06_Infusionstherapie_in_der_Anae_u_Int.pdf]]
| | ==Volumenersatz== |
| *[[Media:SBKVS_2009_Vergleichstabelle_Infusionsloesungen.pdf]]
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| ==Dritter Raum== | |
| ;historisch ???? Transzellulär = "Dritter Raum":
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| Damit bezeichnet man sonstige Flüssigkeitsräume wie z.B. Pleuraspalt, Peritonealraum, Liquor. Der transzelluläre Raum ist vor allem in krankhaften Situationen wichtig. Sein normalerweise geringer Flüssigkeitsanteil kann dann unter Umständen gewaltig zunehmen. Beispiele für krankhafte Flüssigkeitsansammlungen im "Dritten Raum" sind Pleuraergüsse, Aszites, und Perikarderguß. Größere Flüssigkeitsansammlungen im "Dritten Raum" oder im Interstitium können mit verschiedenen Untersuchungsmethoden (Sehen, Horchen, Klopfen, Fühlen, Röntgen, Ultraschall, usw.) festgestellt werden. Für die Erkennung von Auswirkungen auf das Wasser- und Elektrolytgleichgewicht ist die Untersuchung des Blutes erforderlich. Auch die Behandlung dieser Auswirkungen kann aus praktischen Gründen nur am Intravasalraum ansetzen.
| |
| | |
| [[Media:AuI_2009-06_Infusionstherapie_in_der_Anae_u_Int.pdf]]
| |
| Flüssigkeits- und Volumenüberladung führt zu einer nachhaltigen Beeinträchtigung der endothelialen Glykokalyx (einer zentralen Determinante physiologischer,vaskulärer Barriereeigenschaften) führt und somit die Entstehung eines interstitiellen Ödems begünstigt
| |
|
| |
|
| ==Blutersatz, Transfusionen== | | ==Blutersatz, Transfusionen== |
| | | *bis 15% Verlust => 1:1 ersetzen, Kristalloide |
| [[Media:MoFoBi_2010-01_Fehr_Transfusionsrisiken.pdf]]
| | *bis 25% Verlust => zusätzlich Kolloide, 1:1 |
| | |
| | |
| ;Transfusion EK
| |
| *Mittels Bedside-Test muß jeder transfundierende Arzt die Patientenblutgruppe verifizieren | |
| *ab 25% Verlust: bis 6 EKs, danach EKs und FFPs im Verhältnis 1:1 | | *ab 25% Verlust: bis 6 EKs, danach EKs und FFPs im Verhältnis 1:1 |
| *Im Notfall werden ungekreuzte EK Gruppe 0 negativ transfundiert
| |
| **Es besteht ein Restrisiko von Antikörpern gegen rhesus-C oder -e
| |
| **Vor der ersten Transfusion unbedingt Röhrchen für spätere Blutgruppenbestimmung abnehmen! Sonst muss auch weiterhin 0 neg verwendet werden!
| |
| **Im Mutterpass steht das Ergebnis eines AKS (Antikörpersuchtests)
| |
| *Bei Zeitreserven sollte die Blutgruppe bestimmt werden. Dann kann ungekreuzt, blutgruppengleich und Rhesus-Untergruppenkompatibel transfundiert werden, um eine Immunisierung zu vermeiden.
| |
|
| |
|
| ;PPSB
| | Indikationen: |
| *Nach Substitution großer Mengen PPSB auch die Substigution von AT3 erwägen | | *Hb < 7g/dl |
| *PPSB enthält geringe Mengen Heparin (also Kontraindikation beim HIT) | | *gemischt venöse Sauerstoffsättigung < 70% |
| *PPSB enthält kein Fibrinogen | | *Alter |
| *Fibrinogen = Faktor 1 ggf. substituieren | | *Vorerkrankungen |
| *Faktor VIIa, NovoSeven, rekombinantes Proonvertin sollte als Ultima ratio bei unstillbaren Blutungen erwogen werden. | | *SHT |
|
| |
|
| ===TRALI===
| | Transfusion |
| [[media:Aerzteblatt_2007-04_TRALI.pdf]]
| | *Mittels Bedside-Test Patientenblutgruppe verifizieren |
|
| |
|
| =Parenterale Ernährung:= | | =Parenterale Ernährung:= |
| ;Bedarf | | ;Bedarf: 30kcal/kg/Tag |
| :30kcal/kg/Tag | |
| *Zusammensetzung: 50-60% Kohlenhydrate, 10-15% Eiweiß, 20-35% Fette
| |
| *Energiewerte: Kohlenhydrate 4kcal/g, Eiweiße 4kcal/g, Fette 9,3kcal/g
| |
| :Ein guter Intensivpatient nimmt 500g pro Tag ab. | | :Ein guter Intensivpatient nimmt 500g pro Tag ab. |
| :Stufe I: H2O + Elektrolyte | | :Stufe I: H2O + Elektrolyte |
| Zeile 524: |
Zeile 299: |
| *Bedarf: mval NaHCO3/ArgHCl=BE * 0,3 * kgKG | | *Bedarf: mval NaHCO3/ArgHCl=BE * 0,3 * kgKG |
| *Bei Positivem BE: auch Diamox 500mg | | *Bei Positivem BE: auch Diamox 500mg |
|
| |
|
| |
| ==Empfehlungen zur parenteralen Ernährungstherapie (VS)==
| |
| Ein Patient muß nicht zwangsläufig ernährt werden! Besteht eine ausreichender Ernährungszustand - d.h. kein deutlicher (ungewollter) Gewichtsverlust in den letzten 2 Monaten, Albumin i.S. normal, kein Anhalt für eine Katabolie (Harnstoff-Kreatinin-Ratio) - und dauert die zu erwartende Nahrungskarenz nicht länger als maximal 4 - 5 Tage (s. Schema), ist eine Ernährungstherapie nach derzeitigen Erkenntnissen nicht unbedingt nötig. Die parenterale Ernährung kommt üblicherweise am 1. p.Op.-Tag zur Anwendung und zwar "step by step"! Ausnahmen sind Patienten im "steady state" mit geplanten Mehrfach-Op's (z.B. offene Bauchbehandlung.)
| |
| Eine frühzeitige begleitende enterale Ernährung sollte dabei immer angestrebt werden!
| |
| ;Ernährungslösungen:
| |
| *KH: G 20%+ 40%, GX 20% + 35%
| |
| *AS: 7,5% E,10% +1- E , 12,5% (Glutamin), 15%,
| |
| *Fett: Clinoleic 20%, (LCT-MCT 20%), (Structolipid 20%, Omegaven)
| |
| *Kombinationslösungen: Intramin GX 3,5%, Clinomel 2,2% u.a., TPN-Lösungen
| |
| ;Parenterale Ernährung am 1. und 2. p.Op.-Tag:
| |
| *KH: 2 9 1 kg KG AS: (0,8)-1 -1,5 9 1 kg KG
| |
| *Fett: (nur bei bestehender Kachexie: 0,5 -1 -1,5 9 1 kg KG)
| |
| *Vitamine: nur bei Verdacht auf bereits bestehenden Mangel und bei Schwerstkranken,
| |
| *B1: 50 -100 mg bei Patienten mit bekannter Alkoholanamnese für ca 3 Tage
| |
| Dies ist eine "hypokalorische" Ernährung, welche die patienteneigenen Fettreserven miteinbezieht.
| |
| ;Parenterale Ernährung am 3. und 4. p.Op.-Tag:
| |
| *KH: 3 - 4 9 I kg KG AS: 1 -1,5 - 2 9 I kg KG (darüber nicht sinnvoll)
| |
| *Fett: 0,5 - 1,5 9 1 kg KG bei allen kachektischen und 1 oder schwerkranken Patienten - ohne Kontraindikation! - bzw. Langzeiternährung bei voller p.E.
| |
| *Vitaminzufuhr: s.o.
| |
| ;Parenterale Ernährung ab dem 5. p.Op.-Tag:
| |
| *KH: Steigerung auf max. 5 -(6) 9 I kg KH, jedoch nicht mehr als 400 gl d
| |
| *AS: um 1 9 1 kg KG Fett: 1 - 1,5 9 1 kg KG
| |
| Voraussetzung: ein stoffwechseladaptierter - meist langzeiternährter Patient - bei nicht
| |
| möglicher enteraler Nahrungszufuhr.
| |
| *Vitamine: 1 A Cernevit plus 500 mg Vit. C, Vit. K 10 mg nach Quick-Wert.
| |
| **Kein Cernevit bei Niereninsuffizienz
| |
| **Folsan 5 mg nach schweren Blutungen, B12 1000µg/Monat, Vit B1 s.o., Vit.E z.Zt. für bestimmte Krankheitsbilder - z.B. Sepsis - in der Diskussion.
| |
|
| |
| ;Mineralstoffe und Spurenelemente
| |
| werden als Einzelsalze bzw. in Kombinationslösungen den Ernährungslösungen nach Bedarf hinzugefügt. Phosphat und Zink routinemäßig.
| |
|
| |
| ;Infusionsgeschwindigkeiten
| |
| *KH: maximale Zufuhrrate für Glucose: 0,5 9 1 kg KG und h
| |
| *Für Xylit: 0,125 9 1kg KG und h bzw. 3 gl kg KG und d
| |
| *Die KH-Zufuhr wird auf 400 9 1d begrenzt.
| |
| Darunter sollte der BZ bei 130 -140 mg% und darunter gehalten werden.
| |
| *AS: maximale Zufuhrrate für AS 10% bzw. 7,5%: 1 -1,3 ml 1kg KG und h
| |
| *Fette: 250 ml- 500 ml sollten über einen Zeitraum von 12 - 20 h (24) einlaufen
| |
| Bei Triglyceriden über 300 - 350 mg% Zufuhr reduzieren, 2-tgl.-Gabe oder stornieren. Nach 6-stündiger Nüchternheit sollte <250mg/dl sein.
| |
|
| |
| *Vitamine: Cernevit und Vit. C können zusammen in 50 - 100 ml 0,9% NaCI zugeführt
| |
| Werden. Ebenso Vit. 8-Komplex. Infusionszeit: ~1h
| |
| Cernevit kann auch der Fettemulsion beigegeben werden.
| |
| Vit. K wird getrennt verabfolgt. B1 + K können allergische Reaktionen bewirken.
| |
|
| |
| ;Kalorienzufuhr:
| |
| Angestrebt werden 25 - 30 kcal/kg KG (mehr gelingt meist nicht!)
| |
| Bei stoffwechselgestörten Patienten sind oft nur 15 - 20 kcal/kg KG zu erreichen.
| |
|
| |
| ;Flüssigkeitszufuhr:
| |
| ~40 ml kg KG (1,5 l / m2 KÖF) unter Berücksichtigung von Verlusten und Fieber.
| |
| Pro Grad Temperaturerhöhung rechnet man mit 500 ml zusätzlich.
| |
|
| |
| ;Schema zur Erfassung des Ernährungzustandes
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| {|
| |
| |Zelle 1
| |
| |Zelle 2
| |
| |-
| |
| |Zelle 3
| |
| |Zelle 4
| |
| |}
| |
| {|
| |
| |BMI kg/m2
| |
| |Punkte
| |
| |ungewollte Gewichtsabnahme
| |
| |Punkte
| |
| |Serumalbumin g/L
| |
| |Punkte
| |
| |BUN/Krea Quotient
| |
| |Punkte
| |
| |Dauer /d
| |
| |Punkte
| |
| |-
| |
| |>19
| |
| |0
| |
| |<2
| |
| |0
| |
| |>35
| |
| |0
| |
| |>35
| |
| |0
| |
| |<15
| |
| |0
| |
| |<2
| |
| |0
| |
| |}
| |
|
| |
|
| |
| >19 0 <2 0 >35 0 < 15 0 <2 0
| |
| 17 bis <19 >2-3 30 bis <35 > 15 bis 25 > 2 bis 5 2
| |
| 16 bis< 17 2 > 3 bis 6.5 2 25 bis< 30 2 > 25 bis 35 2 >5 5
| |
| <16 5 >6,5 4 <25 4 >35 4
| |
| Punktezahl 0 - 2: keine Ernöhrung Punktzahl 3 - 4: hypokalorisch Punktzahl: > 5 volIkalorisch
| |
|
| |
|
| |
| ;Für die parenterale Ernährung wichtige Laborparameter:
| |
| BB, BZ, Harnstoff, Kreatinin, Triglyceride, Gesamteiweiß und Albumine, Gerinnungsfaktoren,
| |
| Elektrolyte, Phosphat, Leberenzyme, Lactat, Ammoniak.
| |
| Aufgrund von neueren Studien soll der tolerable BZ weit unterhalb der früheren 200 mg%
| |
| liegen. Die bei zu hohem BZ nachgewiesene verschlechterte Immunsituation sowie ein
| |
| deutlich schlechteres Outcome zwingt uns, den BZ bei 130 -140 mg% und darunter zu
| |
| halten, auch unter möglicherweise hohen Dosen Insulin. Das bedeutet verstärkte BZKontrollen.
| |
| Eine bessere Oxidation der Glucose (=Energiegewinnung) kann damit allerdings
| |
| nicht erreicht werden, und es besteht bei Langanwendung die Gefahr einer vermehrten Leberverfettung.
| |
|
| |
| ==Parenterale Ernährung bei speziellen Indikationen==
| |
| ;Niereninsuffizienz
| |
| Bei Ansteigen von Harnstoff/Kreatinin i.S. muß die AS-Zufuhr angepasst werden. Die AS
| |
| werden auf (0,3) - 0,5 - 0,8 9 Ikg KG reduziert. Ein Harnstoffanstieg ohne Kreatininerhöhung
| |
| bedeutet eine zu hohe AS-Zufuhr bzw. eine zunehmende Katabolie!
| |
| "Nierenlösungen" wie Nephrosteril 7% kommen nur bei nicht Dialysierten zum Einsatz!
| |
| Dialysierte Patienten erhalten eine normale und ausreichend hohe AS-Zufuhr.
| |
| Cave Glucoseintoleranz, Hyperkaliämie, Hypertriglceridämie, Hyperphosphatämie
| |
| Deshalb: Vorsicht mit KH und Fett und K+, kein Phosphatzusatz, keine Vit. A-Zufuhr,
| |
| also kein Cernvitl Alternativ: Vit. B-Komplex sowie die o.g. Vitamine.
| |
| ;Leberinsuffizienz
| |
| Pathologische Transaminasenerhöhung sind keine Indikation für die "Leberlösungen"!
| |
| Diese werden bei der Entwicklung eines Leberkomas u.U. eingesetzt, um dem NH3-Anstieg
| |
| zu begegnen.
| |
| Cave: Hypo- und Hyperglycämie, Erhöhung der Osmolalität, NH3-Anstieg, Gerinnungsfaktorenabnahme.
| |
| Fett wird in der Regel gut vertragen. Empfohlenes Fett-KH-Kalorien-
| |
| Verhältnis 50 : 50!
| |
| Die Zufuhr einer reinen Komalösung hat nichts mit Ernährung zu tun!
| |
|
| |
| ;Sepsis
| |
| Eine sinnvolle Ernährung ist abhängig von den speziellen Organinsuffizienzen! Nahezu
| |
| immer findet sich eine deutlich reduzierte Glucoseintoleranz, meist eine begleitende
| |
| Niereninsuffizienz, häufig kommt eine Fettstoffwechselstörung hinzu. Das bedeutet:
| |
| Nährstoffe stoffwechseladaptiert anzubieten, unter z.T. extrem hohem Insulineinsatz
| |
| den BZ im gebotenen Bereich zu halten und ständig die Stoffwechselparameter wie BZ,
| |
| Lactat, Triglyceride, Harnstoff und Kreatinin zu kontrollieren. Empfohlen werden bei
| |
| diesem Krankheitsbild Glutamin, eine hohe Zufuhr der Vitamine C, B-Komplex,
| |
| auch Vit. E, jedoch Vorsicht mit Vit. A, sowie Selenzufuhr..
| |
|
| |
| ;Schädel-Hirn-Trauma und Polytrauma
| |
| Bei Schädelhirnverletzten spielt die Vermeidung einer Hyperglycämie und damit der
| |
| Lactatbildung eine entscheidende Rolle. Der BZ wird im Bereich von 130-140 mg% und
| |
| niedriger gehalten.
| |
| Es besteht eine weitgehende Einigkeit darüber, dass - wenn immer möglich - gerade bei
| |
| SHT und Polytrauma eine frühzeitige enterale Ernährung zur Anwendung kommen sollte.
| |
| Die bei diesem Patientengut häufig zu beobachtende Magen-Darm-Atonie beruht meist auf
| |
| einem zu späten Beginn dieser Applikationsform.
| |
| Die Stoffwechselsteigerung bei schwerem SHT ist.zwar unumstritten, jedoch nicht so
| |
| ausgeprägt wie lange angenommen, da Beatmung, Sedierung und die stets angestrebte
| |
| Normothermie den Energieverbrauch deutlich reduzieren.
| |
| Die Substratzufuhr erfolgt in der oben beschriebenen Weise. Ein Kalorienangebot von
| |
| 30 kcall kg KG ( ev. auch 25 kcal) scheint ausreichend.
| |
| ;Akute Pankreatitis
| |
| Es gelten die oben genannten Empfehlungen, wobei der BZ eine dominierende
| |
| Rolle spielt und der Einsatz von Insulin in der Regel unumgänglich ist.
| |
| Eine parenterale Ernährung ist nahezu obligat und scheint die pankreatische
| |
| Aktivität niedriger zu halten ..
| |
| Die Verabreichung von Fettemulsionen ist nicht kontraindiziert, sondern wird
| |
| routinmäßig eingesetzt.
| |
| Eine mögliche Hypocalcämie sollte rechtzeitig erkannt werden.
| |
| Betont sei die Bedeutung einer frühzeitigen - zumindest begleitenden - enteralen
| |
| Ernährung über eine Jejunalsonde, die eine schwere Darmatonie mitverhindern
| |
| Kann.
| |
| ;Tumorerkrankungen
| |
| Man nimmt an, daß bis zu 40% der Tumorpatienten nicht an der Ausdehnung
| |
| ihrer Erkrankung, sondern an Unter- oder Mangelversorgung sterben.
| |
| Ziel einer Ernährungstherapie soll die Vermeidung bzw. Verbesserung eines
| |
| schlechten Ernährungszustandes sowie eine Optimierung der Lebensqualität sein.
| |
| Bei Patienten mit einer Chemotherapie ist eine p.E. angebracht, wenn weniger als
| |
| 50% des Bedarfs über den oralen/enteralen Weg gedeckt werden können.
| |
| Häufig machen entzündliche Veränderungen der Mundschleimhaut, eine Strahlen-
| |
| Enteritis oder Pilzinfektionen eine enterale Ernährung sehr schwierig.
| |
| Normalerweise bessern sich Symptome wie Mucositis, Diarrhoe, Übelkeit und
| |
| Erbrechen während einer PE.
| |
| Gerade bei diesen Patienten ist neben der üblichen Substratzufuhr mit einem ausreichenden
| |
| Energieangebot eine besonders gute Versorgung mit Vitaminen und
| |
| Spurenelementen angezeigt.
| |
|
| |
|
| =Beatmung= | | =Beatmung= |
| [[Media:Anae_2008-12_Beatmung_von_Pat_mit_Adipositas.pdf]]
| |
|
| |
| Ziel der Beatmung ist die Sicherstellung des Gasaustausches. Angestrebt werden
| |
| *möglichst kurze Beatmungszeiten mit
| |
| *geringer Analgosedierungstiefe Ramsey 2-4 mit täglicher Unterbrechung
| |
| *frühe Spontanisierung, nur die notwendige Atemarbeit dem Patienten abnehmen
| |
| Dies läßt sich am effektivsten mit BIPAP und stufenweiser Anpassung bis CPAP/ASB erreichen.
| |
|
| |
| ==Lungenprotektive Beatmung== | | ==Lungenprotektive Beatmung== |
| Herstellung des nötigen Gasaustausches mit möglichst geringer Traumatisierung der Lunge | | Herstellung des nötigen Gasaustausches mit möglichst geringer Traumatisierung der Lunge |
| Prinzipien | | Prinzipien |
| *Zugvolumen reduzieren auf 6ml/kgKG, AMV über höhere Frequenz erreichen
| | · Zugvolumen reduzieren auf 6ml/kgKG, AMV über höhere Frequenz erreichen |
| *nur sowie FiO2 wie nötig, Oxygenierungsquotient pO2/FiO2 -> was genau?
| | · nur sowie FiO2 wie nötig |
| *mindestens 5mbar PEEP, wenn vom Kreislauf her möglich weiter erhöhen
| | o Oxygenierungsquotient pO2/FiO2 -> was genau? |
| *Verwendung von geschlossenen Absaugsystemen mindestens ab PEEP>8
| | · mindestens 5mbar PEEP |
| *Nach jedem Absaugen blähen mit 35cmH2O
| | o wenn vom Kreislauf her möglich weiter erhöhen |
| | | o Verwendung von geschlossenen Absaugsystemen |
| ==Entwöhnung von der Beatmung==
| | o Nach jedem Absaugen blähen mit 35cmH2O |
| ;Extubationskriterien:
| | · I:E Richtung 1:1 und darüber |
| *Fi02 = 0.4
| |
| *PEEP = 5 mbar
| |
| *PaO2 >= 60 mmHg
| |
| *PSV <= 10 mbar
| |
| *AF <= 30/min,
| |
| *Ausreichende Schutzreflexe oder Tracheostoma
| |
| *Kreislaufstabilität ohne Katecholamine bzw. mit geringen Dosen
| |
| | |
| ==Analgosedierung==
| |
| Die Analgosedierung des beatmeten Intensivpatienten dient der kontrollierten Dämpfung der Bewußtseinslage, der Blockade unerwünschter vegetativer Reaktionen, der bedarfsgerechten Analgesie sowie der Vermeidung unangenehmer Erinnerungen. Darüber hinaus besteht nicht nur eine ethische Verpflichtung Angst- und Unruhezustände bei Intensivpatienten zu behandeln, sondern auch eine juristische Verpflichtung zur ausreichenden Schmerztherapie.
| |
| Anderseits hat die kontinuierliche Applikation sedierender Medikamente erhebliche unerwünschte Wirkungen (verzögertes Erwachen, erschwertes Weaning durch Atrophie der muskulären Atempumpe, Kreislaufdepression, intestinale Paralyse), so daß Indikation, Dauer und Dosierung solcher Maßnahmen kritisch zu sehen ist. Eine ausreichende Analgesietiefe kann bei Intensivpatienten u.a. zu einer Verbesserung der pulmonalen Funktion und zu einer Reduktion von kardialen Komplikationen führen.
| |
| | |
| Der Sedierungsgrad [[Intensivmedizin#Ramsey-Score]] sollte mindestens einmal pro Schicht erhoben werden. Ziel sollte unter Analgosiedierung ein Ramsey-Score von 2-4 sein.
| |
| | |
| Ziet ist die frühzeitige „Spontanisierung“ des Patienten sowie die rechtzeitige Extubation bei unauffälliger Vigilanz und Neurologie sowie vollständiger Reflexkompetenz anstrebt.
| |
| | |
| Postoperative Nachbeatmung:
| |
| Bis 12 h: Propofol (1-4 mg/kg/h), ggf. Piritramid 3,75 – 7,5 mg iv Bolusweise
| |
| 12 – 24 h: Propofol (1-4 mg/kg/h), Fentanyl (0,05 – 0,3 mg/h)
| |
| | |
| Beatmung > 24 h:
| |
| Midazolam (0,03-0,2 mg/kg/h ; Fentanyl (0,05 – 0,3 mg/h)
| |
| | |
| Beatmung bei Kreislaufinstabilität:
| |
| Midazolam (0,03-0,2 mg/kg/h ; Fentanyl (0,05 – 0,3 mg/h)
| |
| | |
| | |
| Wachprobe
| |
| Bei langzeitsedierten Patienten sollte täglich eine Wachprobe durchgeführt werden und eine erneute Sedierung erst nach ausreichendem Erwachen begonnen werden. Durch diese Maßnahme können typische intensivmedizinische Komplikationen vermindert und die Beatmungsdauer verkürzt werden. Nur bei vitaler Gefährdung des Patienten sollte auf die tägliche Wachprobe verzichtet werden.
| |
| | |
| Kombination mit dem Alpha2-Adrenozeptor-Agonisten
| |
| Eine Kombination mit dem Alpha2-Adrenozeptor-Agonist Clonidin (0,3-1,3 µg/kg/h) zur Dämpfung der Streßantwort vor allem in der frühen Entwöhnungsphase und bei Durchgangs-/ Agitationssyndromen kann möglich und eventuell sinnvoll sein. Die Gabe von Clonidin führt zu einer deutlichen Reduktion des Bedarfs an Sedativa und Analgetika. Nebenwirkungen können Hypotonie, Bradykardie, Kopfschmerzen, Schwindel, Hemmung der gastrointestinalen Motilität und Rebound-Phänomene nach abrupten Absetzen sein.
| |
| | |
| Medikamente zur Sedierung:
| |
|
| |
| Substanz Dosierung Klinische Wirkdauer Besonderheiten
| |
| Midazolam 0,03-0,2 mg/kg/h 1,5-2,5 h Starke Anreicherung im Gewebe bei kontinuierlicher Gabe: tägliche Pause (3-6 h) empfohlen: „drug Holyday"
| |
| Propofol 1-4 mg/kg/h 30 min. Kreislaufdepression, Bradykardie, hohe Fettzufuhr, Immunsuppression?
| |
| | |
| Medikamente zur Analgesie:
| |
|
| |
| Substanz Dosierung Klinische Wirkung Besonderheiten
| |
| Fentanyl 0,1-0,3 mg/h 1-3 h Wenig Einfluß auf Hämodynamik, Standardmedikament zur kontinuierlichen Analgesie
| |
| Sufentanil 10-80 µg/h 30-45 mijn. Mit sedierender Komponente, als Monosubstanz verwendbar, teuer
| |
| Remifentanil 0,2 µg/kg/min 15 min. Ausgeprägte Bradykardie mgl., teuer, nur in speziellen Ausnahmefällen anzuwenden
| |
| Morphin 5-10 mg/h 2-8 h Sedierend, schlecht steuerbar, starke GI-Nebenwirkungen
| |
| | |
| Einsatz von Propofol zur Analgosedierung für Patienten auf der Intensivstation
| |
| Zur Vermeidung des Propofol-lnfusionssyndroms wurde folgende Vorgehensweise beschlossen:
| |
| Propofol ist nur im Rahmen der Kurzzeitsedierung (kürzer als 24 Stunden) einzusetzen, danach sollte ein alternatives Analgosedierungsregime (z.B. Midazolam, Fentanyl) eingesetzt werden. Darüberhinaus darf Propofol nicht in Dosen über 4 mg/kg/h infundiert werden. Piritramid sollte zur kontinuierlichen Analgosedierung nicht mehr eingesetzt werden, die Bolusapplikation ist zulässig. Bei absehbar längerer Notwendigkeit einer Analgosedierung sollte von Beginn an auf Propofol verzichtet werden. Ist nach längerer Sedierung mit Midazolam eine Verkürzung der Aufwachzeit wünschenswert (z.B. neurologisches Fenster bei neurochirurgischen Patienten), so kann nach Beendigung der Midazolam-Zufuhr über wenige Stunden Propofol überlappend eingesetzt werden.
| |
| Die regelmäßige Kontrolle der Säurebasenparameter muss bei Anwendung von Propofol im Hinblick auf die Früherfassung einer metabolischen Azidose besonders ernst genommen werden.
| |
|
| |
|
| =Nichtinvasive Beatmung= | | =Nichtinvasive Beatmung= |
| Siehe Artikel: Intranet\Pdf\Nichtinvasive Beatmung Intensivup2date s-2005-861117 .pdf | | Siehe Artikel: Intranet\Pdf\Nichtinvasive Beatmung Intensivup2date s-2005-861117 .pdf |
|
| |
| =Blutzuckereinstellung=
| |
| van den Berge, 2003 haben bei der Sepsis klare Vorteile eine aggressiven Blutzuckereinstellung bei Werten von 80-110mg/dl bewiesen.
| |
| *[[Media:CCM_2003_Intensive_insulin_therapy_van_den_Berghe.pdf]]
| |
| *[[Media:Diabetologe_2009-03_Insulintherapie_beim_Intensivpatienten.pdf]]
| |
|
| |
| Die Guidelines 2008 lockern die obere Grenze auf 150 wegen vermehrtem Auftreten von Hypoglykämien.
| |
| *[[Media:CCM_2008_SurvivingSepsisCampaign_Guide2008.pdf]]
| |
|
| |
| ==Glukose-Insulin-Algorithmus==
| |
| ;Glukosemessung Beginn ICU
| |
| *BZ >200 -> 2-4IE/h
| |
| *BZ 220-110 -> 1-2IE/h
| |
| *BZ <110 -> keine, Kontrolle alle 4h
| |
|
| |
| ;Glukosemessung alle 1-2h
| |
| *BZ >140 -> um 1-2IE/h erhöhen
| |
| *BZ 110-140 -> um 0,5-1IE/h erhöhen
| |
| *BZ 80-110 -> um 0,1-0,5IE/h einjustieren
| |
|
| |
| ;Glukosemsssung alle 2-4h
| |
| *BZ 80-110 -> um 0,1-0,5IE/h einjustieren
| |
| *BZ Abfall -> halbieren, häufiger kontrollieren
| |
| *BZ 60-80 -> reduzieren ,innerhalb einer Stunde kontrollieren
| |
| *BZ 40-60 -> Stop, BZ innerhalb 1h kontrollieren
| |
| *BZ <40 -> Stop, Glukose zuführen, 10g Bolus, stündlich kontrollieren
| |
|
| |
|
| =Spezielle Techniken= | | =Spezielle Techniken= |
| ==ZVK, Sheldon, Schleuse== | | ==ZVK, Sheldon, Schleuse== |
| [[Media:Anae_2010_Ultraschallgestuetzte_Venenpunktion.pdf]]
| |
|
| |
| ==Arterie== | | ==Arterie== |
| ==Pleuradrainage== | | ==Pleuradrainage== |
| Zeile 809: |
Zeile 323: |
| Siehe Artikel: Intranet\Pdf\Perkutane Dilatationstracheotomie Anästhesist 2005-09.pdf | | Siehe Artikel: Intranet\Pdf\Perkutane Dilatationstracheotomie Anästhesist 2005-09.pdf |
| ==Pulmonaliskatheter== | | ==Pulmonaliskatheter== |
| [[Media:An%C3%A4_2006-06_Pulmonalarterienkatheter.pdf]]
| | ==Hämofiltration== |
| | |
| PCWP = PAOP pulmonalarterieller Okklusions Druck
| |
| | |
| ;Aussagekraft eingeschränkt bei:
| |
| *Tachykardie
| |
| *Klappeninsuffizienz, z.B. Mitralinsuffizienz
| |
| *Hoher Beatmungsdruck/PEEP
| |
| *linksventrikulärer diastolischer Funktionsstörung
| |
| | |
| ;Gemischt-venöse O2-Sättigung:
| |
| Die SvO2 kann ausschließlich mit dem PAK bestimmt werden. Normalbereich 65 bis 80%. Nur in der Pulmonalarterie gibt es komplett durchmischtes Blut der unteren und oberen Körperhälfte.
| |
| | |
| ;Systemischer und pulmonaler Gefäßwiderstand (SVR, PVR in dyne s cm-5 m-2)
| |
| | |
| ==Lagerungstherapie== | | ==Lagerungstherapie== |
|
| |
|
| Zeile 831: |
Zeile 331: |
|
| |
|
| =Spezielle Krankheitsbilder= | | =Spezielle Krankheitsbilder= |
|
| |
|
| |
|
| |
| ==Sepsis== | | ==Sepsis== |
| [[Media:AuI_2009-11_Sepsistherapie_was_ist_unverzichtbar.pdf]]
| | Early goal directed therapy umfaßt: |
| | |
| [[Media:AINS_2008-02_Kardiovaskuläres_Versagen_in_der_Sepsis.pdf]]
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| | |
| [[Media:Anae_2008-02_Mikrozirkulation_beim_Intensivpatienten.pdf]]
| |
| | |
| [[Media:Anae_2008-03_Update_der_Surviving_Sepsis_Campaign_Guidelines_2008.pdf]]
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| ;Early goal directed therapy umfaßt:
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| *Frühestmögliche Kreislaufstabilisierung durch | | *Frühestmögliche Kreislaufstabilisierung durch |
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Zeile 353: |
| *Lungenprotektive Beatmung : Siehe Unterkapitel Beatmung | | *Lungenprotektive Beatmung : Siehe Unterkapitel Beatmung |
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|
| ==Polytrauma== | | ==Polytrauma == |
| [[Media:AuI_2009-12_Intensivtherapie_nach_Polytrauma.pdf]]
| | ==SHT== |
| | ;Therapeutische Ziele: |
| | *MAP von mind. 80mmHg |
| | *PaO2 von mind. 80mmHg |
| | *Hb? |
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| |
|
| ==ARDS, ALI==
| | ;Hirndruckmessung |
| acute respiratory distress syndrome, acute lung injurie
| | *Indikation |
| ;Definition | | *Meßarten |
| *akuter Beginn
| |
| *im RöTh bihiläre Infiltrate (eher mantelförmig, zentral spricht für Stauung)
| |
| *PCWD Wegde-Druck <18mmHg oder fehlender Hinweis auf erhöhten Druck im linken Vorhof | |
| *PaO2/FiO2 <=200mmHg (Horowitz-Oxygenierungsindex), (200-300 ALI) | |
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| ;ARDS Evidenz
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| gibts nur für Tidalvolumen. Problem ist, daß bei Beatmung der kranken Lunge Bezirke nicht richtig belüftet werden und deshalb andere Bezirke vermehrt beatmet werden, also mehr Streß (Volu-, Barotrauma) ausgesetzt werden.
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| ;Therapie
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| *lungenprotektive Beatmung: möglichst geringe Zugvolumina, max. 6ml/kg
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| *Rekrutierung von atelektatischen Lungenbezirken mittels:
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| **Blähmanöver (umstritten, ggf. nur in der Frühphase sinnvoll)
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| **PEEP
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| **Lagerungstherapie, Bauchlage
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| *Ultima ratio: NO, inhalatives Prostazyklin
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|
| ==Lungenembolie==
| | ;Hirndrucksenkende Therapie |
| [[Media:Anae_2009-10_Lungenembolie_Diagnose_Therapie.pdf]]
| | *Mannit |
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| | ==Verbrennung== |
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| ==Verbrennung==
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| [[Media:UnfCh_2006_Primaer_chirurgische_Therapie_bei_Verbrennungen.pdf]]
| |
| [[Media:NotfRettMed_2006_Notfallmanagement_bei_kindlichen_Verbrennungen.pdf]]
| |
| *Ringer-Lösung bzw. Vollelektrolyt infundieren | | *Ringer-Lösung bzw. Vollelektrolyt infundieren |
| *In den ersten 24h keine Kolloide, weil diese durch den Kapillarschaden in das Interstitium gelangen und das Ödem verstärken. | | *In den ersten 24h keine Kolloide, weil diese durch den Kapillarschaden in das Interstitium gelangen und das Ödem verstärken. |
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| ;Frühzeitig Eiweißtherapie: ?????? | | ;Frühzeitig Eiweißtherapie: |
| *Richtwert 2g Humanalbumin pro % Verbrennung | | *Richtwert 2g Humanalbumin pro % Verbrennung |
| *Ziel: Gesamteiweißspiegel >3,5g/dl | | *Ziel: Gesamteiweißspiegel >3,5g/dl |
| Zeile 919: |
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| ;Zentrale Verbrennungsbetten: 040 / 2882-3998 | | ;Zentrale Verbrennungsbetten: 040 / 2882-3998 |
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| |
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| ==Fettemboliesyndrom== | | ==Vergiftung== |
| [[Media:Anae_2008-01_Fettemboliesyndrom.pdf]]
| | ==DIC== |
| ;Hauptkriterien
| | ==Pankreatitis== |
| *Petechien (insb. im Bereich der Hautfalten der Axilla, des Halses, Konjunktiven, Schleimhäute)
| |
| *Resp. Symptome (Tachypnoe, Dyspnoe, RGs, bds diffuse fleckige Infiltration im RöTh)
| |
| **zw. 12-72h auftretend
| |
| *Neurologische Symptome (Verwirrtheit, Benommenheit, Krampfanfälle, Koma)
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| *Tachykardie
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| *Fieber >39,4°
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| *Augenhintergrund mit Fettembolie oder Petechien
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| *Ikterus
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| *Anurie/Oligurie
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| *Thrombozytopenie
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| *Hb-Abfall
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| *erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit
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| *Fettmakroglobulämie
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| ;Differenzialdiagnosen
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| *Sepsis/SIRS/ARDS
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| *Thromboembolische Ereignisse
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| *Intrakranielle Traumafolgen
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| *Pulmonale Traumafolgen
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| *Endokrinologisch/elektrolytbedingte Vigilanzstörung
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| *Medikamenteneffekte
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| *Durchgangssyndrom
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| ;Therapie
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| *keine kausale Möglichkeiten
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| *Korrektur von Hypoxie, Hypovolämie, Analgosedierung zur Stressreduktion.
| |
| *möglichst keine Fettzufuhr, keine Propofolsedierung
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| *Glukokortikoide umstritten
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| ==Pankreatitis==
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| ;Pankreasnekrose: | | ;Pankreasnekrose: |
| *Carbapeneme, alternativ Chinolone + Metronidazol, Cephalospiron+Metronidazol | | *Carbapeneme, alternativ Chinolone + Metronidazol, Cephalospiron+Metronidazol |
| *bei unklarer Sepsis an Pilze denken! | | *bei unklarer Sepsis an Pilze denken! |
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| ==Darmischämie==
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| [[Media:Chir_2009-04_Akute_intestinale_Ischaemie.pdf]]
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| ==Abdominelles Kompartment-Syndrom== | | ==Abdominelles Kompartment-Syndrom== |
| Intraabdominelle Druckerhöhung, primär oder sekundär, führt zur Minderperfusion aller abdomineller Organe, besonders des Darms.
| | ==HELLP-Syndrom, Gestose== |
| | | ==Tetanus== |
| *Definierte Füllung der Blase über Katheter mit 100ml Aqua (NaCl verfälscht anschließend die Urin-Narium-Diagnostik) in Flachlagerung
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| *Werte zwischen 15 und 20mmHg gelten als Graubereich und relative Indikation bei Organkomplikationen, aggressive Infusionstherapie, Chirurgen informieren, Engmaschine Kontrollen!
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| *Ab 20mmHg Laparotomie, offene Abdominalbehandlung
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| ==Oberbauchatonie, Darmatonie==
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| ;Oberbauchatonie
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| *3x10mg Metoclopramid = Paspertin und
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| *4x75mg Erythromycin als KI
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| **[[Media:IntensCareMed_2005_Ritz_Erythromycin.pdf]]
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| weisen das beste Nutzen-Risiko-Profil zur Anregung der Oberbauchperistaltik auf.
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| ;Darmatonie, paralytischer Ileus
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| *Prostigmin
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| **NW: Bradykardie, Hypersalivation, Bronchospasmus, ggf. einschleichen
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| *Takus
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| ==Kurzdarmsyndrom==
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| [[Media:Gastroent_2009_Kurzdarmsyndrom.pdf]]
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| ==Neurochirurgie - Neurologie==
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| ;Erhöhter Hirndruck
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| [[Media:AuI_2008-05_%C3%9Cberwachung_u_Th_des_erhoehten_intrakraniellen_Drucks.pdf]]
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| | |
| ==SHT==
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| ;Therapeutische Ziele:
| |
| *MAP von mind. 80mmHg
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| **sinnvoller Wert: MAP - aktueller Hirndruck = zerebraler Perfusionsdruck
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| *PaO2 von mind. 80mmHg
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| *Hb?
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| ;Hirndruckmessung
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| *Indikation
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| *Meßarten
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| ;Hirndrucksenkende Therapie
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| *Lagerung, Hyperventilation, Mannitol bzw. hypertone Lösungen, Hypothermie, Kraniotomie
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| ==Subarachnoidalblutung==
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| [[Media:AINS_2010-01_Aneurysmatische_SAB.pdf]]
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| Einteilung Hunt & Hess
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| *1: asymptomatisch
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| *2: mäßige bis schwere Kopfschmerzen, Meningismus, keine neurologischen Defizite außer Hirnnervenlähmungen
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| *3: somnolent, geringes fokales Defi zit
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| *4: soporös, mäßige bis schwere fokale Defi zite (äquivalent GCS 7–12)
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| *5: komatös, Mittelhirnsymptome, Dezerebrationsstadium(äquivalent GCS 3–6)
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| ;Therapie
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| *Arterielle RR-Messung: MAP 70-80mmHg
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| *Anlage einer externen Ventrikeldrainage EVD, Messung, ggf Liquordrainage
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| Vasospasmusprophylaxe (2.-14. Tag, Maximum 6.-9. Tag)
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| Tag 1-14 tägliche transkranielle Doppleruntersuchung zur Erkennung von Vasospasmen (Vmean > 140 cm/sec, Anstieg > 50 cm/sec/24 h)
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| *Triple-H-Therapie
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| **Hypervolämie
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| **Hypertonie, RR-Werte beim gekclippten Aneurysma hoch, z.B. 140-160mmHg sys, MAP>100
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| **Hämodilution, 500-1000ml Haes + 3000-10000ml Jonosteril/die
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| 6x20mg Nimodipin Nimotop p.o. (i.v. nicht zugelassen) für 21 Tage empfohlen
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| ==Delir, Durchgangssyndrom==
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| Differentialdiagnose psychomotorische Unruhe.
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| *Elektrolytentgleisung
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| *Hypoglykämie/Hyperglykämie
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| *Zerebrale Blutungen/Ischämie
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| *SHT
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| *Hypoxie
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| *Medikamentenintoxikation/Nebenwirkungen
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| *Wernicke–Enzephalopathie
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| *ZAS
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| *Porphyrie
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| *Psychosen
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| *Mangelzustände
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| *Mb. Parkinson
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| *Demenz vom Alzheimertyp, vaskuläre Demenz
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| ;Alkoholentzugssyndrom
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| *Tremor der vorgehaltenen Hände
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| *Schwitzen
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| *Übelkeit, Erbrechen
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| *Tachykardie oder Hypertonie
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| *Psychomotorische Unruhe
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| *Kopfschmerzen
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| *Schlafstörungen
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| *Schwäche
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| ;Delirium Tremens (Alkoholdelir)
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| *optische, taktile, akustische Halluzinationen
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| *bei klarem Bewusstsein
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| *mnestische Störungen
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| *Desorientiertheit, Verwirrung
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| *Erregungszustände
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| *Vegetative Symptome
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| *Grand-mal-Anfälle
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| ;Wernicke-Enzephalopathie
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| *Ataxie
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| *Ophthalmoplegie, Nystagmus
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| *Psychosyndrom
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| *Kognitive und mnestische Einbußen
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| *Desorientiertheit
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| *Bewusstseinsstörungen
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| *Erregungszustände
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| *Koma
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| ===Wernicke-Enzephalopathie===
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| [[Media:AuI 2008-03 Wernicke-Enzephalopathie.pdf]]
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| Alkohol ist die am häufigsten konsumierte Droge weltweit. Die unmittelbaren als auch die mittelbaren Folgeerscheinungen von exzessivem Gebrauch sind vielgestaltig und können alle Organsysteme betreffen. Eine Folgeerkrankung mit hoher Morbidität und Mortalität ist die Wernicke–Enzephalopathie (WE), die durch einen Thiaminmangel bei exzessivem Alkoholkonsum verursacht wird.
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| Bei 4-7% aller im Krankenhaus aufgenommenen Patienten kann eine Wernicke–Enzephalopathie vermutet werden. Bei 80-90% der verstorbenen Patienten mit einem irreversiblen Hirnschaden durch Thiaminmangel ist dieser Thiaminmangel vor dem Tode nicht diagnostiziert worden.
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| Die klassische Symptomtrias
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| *Nystagmus/Ophthalmoplegie, Psychosyndrom, Ataxie
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| tritt nur bei 10% der Betroffenen auf, oftmals ist die Symptomatik unspezifisch und die Diagnosefindung daher schwierig. Wird die Therapie frühzeitig durchgeführt, sind die Symptome der WE reversibel. Durch Behandlung mit Vitamin B1 (Thiamin) in hohen Dosen
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| *täglich 1.500 mg i.v. in 2-3 Einzeldosen
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| kann in vielen Fällen eine rasche Besserung erzielt werden. Die Nebenwirkungen sind gering.
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| Ziel muss es sein, schon beim Verdacht einer Wernicke–Enzephalopathie Thiamin zu substituieren und damit eine Exazerbation zu vermeiden.
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| ==HELLP-Syndrom, Präeklampsie (=Gestose), Eklampsie== | |
| wichtige Differenzialdiagnosen des HELLP sind:
| |
| *HUS
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| *TTP
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| ==Herzinsuffizienz==
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| [[Media:Aerztebl_2008-10_Die_postpartale_Kardiomyopathie.pdf]]
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| ==Organspende, Explantation== | |
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| ;Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes der BÄK mit Protokoll zur Dokumentation der Hirntodfeststellung:
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| [http://www.bundesaerztekammer.de www.bundesaerztekammer.de]> Richtlinien, Leitlinien, Empfehlungen > Richtlinien > Hirntod
| |
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| ;Richtlinie zur Organtransplantation BÄK:
| |
| > Richtlinien, Leitlinien, Empfehlungen > Richtlinien > Organtransplantation
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| ;Transplantationsgesetz Volltext
| |
| [http://www.gesetze-im-internet.de www.gesetze-im-internet.de] > Gesetze/Verordnungen
| |
| | |
| :[http://www.dso.de www.dso.de]
| |
| :[http://www.eurotransplant.nl www.eurotransplant.nl]
| |
| :[http://www.d-t-g-online.de www.d-t-g-online.de]
| |
| :[[http://www.transplantation-information.de transplantation-information.de]]
| |
| :[[Media:AINS_2010-05_Organtransplantationen_Rahmenbedingungen.pdf]]
| |
| :[[Media:AuI_2007-11_Organspende_Praktisches_Vorgehen.pdf]]
| |
| :[[Media:Anae_2007-12_Organspende.pdf]]
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| | |
| ==Leichenschau==
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| :[[http://www.aerztekammer-bw.de/20/leichenschau/index.html Ärztekammer Leichenschau]]
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