Notfallmedizin

Kardiologische Notfälle

EKG Grundlagen

Lokalisation

• Hinterwand II, III, aVF
• Lateralwand I, aVL, selten auf V5, V6
• posteriore Hinterwand spiegelbildlich in V1, V2
• Vorderwand V2-V6
• anteroseptal V1-V2
• anterolateral V5, V6, I, aVL

Blockbild

• R-R’-Konfiguration
• M-förmige Verbreiterung über 0,12 sec = 3 mm (bei 25 mm/s) = kompletter Schenkelblock
• < 0,12 sec = inkompletter Schenkelblock
• R-R’ rechts in V1-V2 = RSB
• V5-V6 = LSB
• Schenkelblock erlaubt keine Beurteilung von ST-Streckenveränderungen!

Herzrhythmusstörungen

Einteilung

• Nach der Frequenz
• Nach der Breite des QRS-Komplexes
• Lokalisation Vorhof oder Kammer
• Regelmäßig oder unregelmäßig

Reentry-Tachykardien

Therapie bei

• Kreislaufstabilität:
  • Adenosin 6mg, dann 12mg, ev. 18mg schnell i.v., KI Asthma bronchiale
  • Ajmalin, bis 50mg, sehr langsam injizieren
  • Beta-Blocker
• Instabilität
  • Kardioversion

Vagusreiz versuchen, z.B. Karotismassage oder Patient pressen lassen

Akutes Koronarsyndrom

http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/fileadmin/Anaesthesie/klinik/notfallmedizin/pdf/Chk__PraeLys_02_05_2006-final.pdf

• ST-Hebung in 2 benachbarten Ableitungen
  • 0,1 mV in Extremitätenableitungen bzw.
  • 0,2 mV Brustwandableitungen sind infarkttypisch, 1 mV = 10 mm

Typische Infarktsymptomatik

Drückend, ziehend, anhaltend, linksthorakaler, retrosternale Schmerzen, mögliche Ausstrahlung in linken Arm, Schulter, Oberbauch, Unterkiefer, nicht atemabhängig oder auf Druck auslösbar.

Lyseindikation Präklinisch

• Katheterplatz nicht innerhalb von 90min erreichbar und
• Infarktschmerz < 3h

Alter

• Keine Beschränkungen
• Blutungsrisiko steigt jenseits der 75.

Absolute Kontraindikationen

• Ischämischer Hirninfarkt innerhalb der letzten 2 Monate
• Hirnblutung, intrakranieller Tumor, zerebrale arteriovenöse Malformation, zerebrale Aneurysmen in der Anamnese
• ZNS-OP, SHT innerhalb der letzten 2 Monate
• Persistierende unkontrollierbare Hypertonie > 180/110 mmHG
• Aktive innere, GI oder urogenitale Blutung
• Blutung aus nicht kompressiblen Gefäßen
• Hämorrhagische Diathese
• Aortendissektion
• Akute Endokarditis, Sepsis

Relative Kontraindikationen

• Ischämischer Hirninfarkt oder TIA vor mehr als 2 Monaten
• Kardiopulmonale Reanimation mit Rippen- / Sternum-Fraktur
• Proliferative diabetische Retinopathie
• Schwangerschaft und erste Woche postpartal
• i.m. Injektion vor < 24h
• Antikoagulanzientherapie Marcumar

PTCA-Indikation

• Überschreitung des Zeitfensters 12-24 h
• kardiogener Schock
• Rescue-Lyse bei erfolgloser Lyse
• sekundär nach erfolgreicher Lyse

Therapie

• Sauerstoffgabe
• Lagerung
• Aspisol 500mg i.v.
• Vor Lyse Heparinbolus 4000-5000 I.E.
• Analgesie Morphin 5-10-20 mg + Paspertin oder Haldol
• RR >100 mmHg syst. Beta-Blocker

Neurologische Notfälle

Status epilepticus

• Lorazepam (Tavor) 0,1 mg/kg i.v. (2 mg/min, ggfs. wiederholen, max. 10 mg)

oder (falls fehlende individuelle Erfahrung des Erstbehandelnden mit Lorazepam):

• Diazepam (Valium) 0,25 mg/kg i.v. (5 mg/min, ggfs. wiederholen, max. 30 mg)

oder

• Clonazepam (Rivotril) 1-2 mg i.v. (0,5 mg/min., ggfs. wiederholen, max. ca. 6 mg)

(Bei initialer Gabe von Diazepam und Clonazepam, nicht obligatorisch bei Lorazepam, möglichst schon innerhalb von 10 min. nach Erstgabe Phenytoin-Aufdosierung über getrennten i.v.-Zugang)

danach, ggfs. parallel über den separaten i.v. Zugang

• Phenytoin 15-20 mg/kg i.v. (50 mg/min. über ca. 5 min., Rest über 20-30 min., maximal 30 mg/kg)

Ferner zu beachten

• Bei initialer Nichtverfügbarkeit eines i.v.-Zugangs: Diazepam 10-20 mg Rektiole rektal

auch durch erstbehandelnde Laien, alternativ Lorazepam (z.B. Tavor expidet 2,5 mg oral, wiederholen bei Fortdauer des Status, in der Klinik zentralvenöser Zugang.

• Akute hochdosierte Phenytoin-i.v.-Gabe immer unter Monitoring von RR und EKG.
• Lorazepam muss gekühlt aufbewahrt und zur Injektion verdünnt werden

Bei Therapieversagen nach Benzodiazepin- und Phenytoingabe

• Thiopental 4-7 mg/kg als Bolus oder
• Propofol 1-2 mg/kg i.v. als Bolus oder
• Midazolam 0,2 mg/kg i.v. als Bolus

Medikamente fernerer Wahl

• Lidocain (Infos besorgen!), Paraldehyd, Isofluran, Chloralhydrat

Reanimation

German Resuscitation Council, aktuelle Empfehlungen in deutsch

• http://www.grc-org.de/
• Media:Anae_2008-03_Erweiterte_CPR_in_besonderen_Situationen_Teil_1.pdf

Neugeborenenreanimation

Media:Anae_2008_OF_Reanimation_des_Neugeborenen.pdf

Kinderreanimation

Basic Life Support

• Laienhelfer und Einzelhelfer, die einen kindlichen Kreislaufstillstand beobachten oder hinzukommen, beginnen mit 5 Beatmungen und fahren mit Thoraxkompressionen und Beatmungen im Verhältnis 30 : 2 (wie bei Erwachsenen) fort.
• Für 2 und mehr Helfer gilt das Verhältnis 15 : 2.
• Thoraxkompression: Bei Säuglingen wie bisher „2-Finger-Technik“ (Einzelhelfer von der Seite) oder umgreifende „2-Daumen-Technik“ (2 oder mehr Helfer). Bei Kindern > 1 Jahr nach Bedarf die „1- oder 2-Hände-Technik“.
• AED können bei Kindern > 1 Jahr verwendet werden
• Beim bewusstlosen Kind mit Verdacht auf Fremdkörperaspiration wird mit 5 Beatmungen begonnen.

Bei Erfolglosigkeit wird sofort ohne Pulskontrolle die Thoraxkompression aufgenommen.

Advanced Life Support

• Die Larynxmaske ist für erfahrene Anwender ein guter initialer Atemweg bei der Reanimation.
• Ein Tubus mit Cuff kann in bestimmten Situationen sinnvoll sein.
• Das ideale Tidalvolumen bei der Reanimation soll zu einer mäßigen Thoraxexkursion führen. Cave: Hyperventilation vermeiden.
• Bei mono- und biphasischer manueller Defi brillation wird eine Energie von 4 J/kg für den ersten und alle weiteren Schocks gewählt.

Asystolie, Pulslose elektrische Aktivität

• Bei Bedarf wird Adrenalin i. v. oder i. o. in einer Dosis von 10 μg/kg KG verabreicht. Im Notfall: Adrenalin 100 μg/kg KG endobronchial (via Tubus) möglich.

Defibrillation

• Kammerflimmern (VF) und pulslose ventrikuläre Tachykardie (VT) werden mit einem einzelnen Schock behandelt. Anschließend sofort CPR für 2 Minuten fortsetzen, bevor die erneute Rhythmuskontrolle erfolgt – dann ggf. einen weiteren Schock abgeben.
• Bei Fortbestehen von VF/VT nach dem zweiten Schock: Adrenalin 10 μg/kg KG i. v. oder i. o.
• Bei Fortbestehen VF/VT: Adrenalin 10 μg/kg KG i. v. oder i. o. alle 3–5 min.

Postreanimationsphase

• Bei wiederhergestelltem Spontankreislauf und anhaltender Bewusstlosigkeit kann eine milde Hypothermie (32–34°C) für 12–24 Stunden sinnvoll sein. Anschließend Aufwärmen mit 0,25–0,5°C pro Stunde.
• Nach einem Kreislaufstillstand ist Fieber aggressiv zu behandeln.

Polytrauma

Media:Anae_2004_Praeklinische_Versorgung_Polytrauma.pdf

Schockraum ATLS

Media:VS_2006-12_Schockraummanagement.pdf

Media:AINS_2007-10_Versorgung_des_Polytraumas_Schockraum_ATLS.pdf

• Basis für ein erfolgreiches Schockraummanagement nach ATLS® ist ein funktionierendes,

interdisziplinäres Team unter der Leitung eines in der Polytraumaversorgung erfahrenen Arztes.

• Primäre Aufgaben des Teams sind die Etablierung und die Sicherung der Atemwege sowie

einer adäquaten Ventilation.

• Zusätzlich werden arterielle und venöse Zugänge platziert sowie das erforderliche

Flüssigkeitsmanagement zur Therapie des Kreislaufschocks und nötige Transfusionen (EK, FFP) initiiert.

• Die chirurgische Intervention bei instabilen Patienten sollte möglichst kurz sein, unter

Umständen ist lediglich ein Packing mit anschließender Stabilisierung auf der Intensivstation durchzuführen (Damage Control Surgery).

• Mit Anlage von Bülaudrainagen ist die Mehrzahl der Thoraxtrauma-Patienten ausreichend

versorgt.

• Das Konzept der Damage Control Surgery sollte auch bei stabilen Patienten mit bilateralen

Lungenkontusionen, multiplen Frakturen der Röhrenknochen sowie Koagulopathien und einer geschätzten Operationszeit von mehr als 6 Stunden Anwendung fi nden.

• Bei stabilen Patienten mit Verdacht auf Schädelhirntrauma hat die CT-diagnostische

Bestätigung und die frühzeitige neurochirugische Versorgung subduraler und epiduraler Hämatome Vorrang vor anderen Maßnahmen.

• Die Umsetzung des ATLS®-Konzepts hat einen hohen Ausbildungswert und verbessert

die Qualität des Schockraummanagements.

Gynäkologie und Geburtshilfe

Präeklampsie

Media:Anae_2008-01_Anä_bei_Pat_mit_Praeeklampsie_und_Eklampsie.pdf

Antihypertensive Therapie

• Mittel der 1. Wahl ist Ebrantil

Antikonvulsive Therapie

• Magnesium
  • Initial 2-4g i.v. über 20min
  • 1-2g/h während der ersten 24h
  • Spiegelkontrollen: alle 6h, therapeutisches Ziel: 4-8mg/dl