Covid-19

Allgemeines

Covid-19, SARS-Covid2, Corona Therapiestandards

• Stadien (Achtung, Begriff Schweregrad und Verlauf leider vermischt, aber entsprechend SBK-SOP)
  • I: 80%, unproblematisch
  • II: Tag 7-10, Hohes Fieber, trockener Husten, AZ-Red, Pneumonie mit SpO2<93%, AF>22, typ. CT: milchglasartige bilaterale pleuranahe Infiltrate
  • III: Schwerer Verlauf, meist ab Tag 10, Hypersensitivätispneumonitis, Hyperinflammation, Zytokinsturm, AF >30/min, PaO2/FiO2150-300mmHg

• im ORBIS Arztbrief Covid19 anlegen und abteilungsübergreifend weiterverwenden.
• Covid-Doku unter Infektionsmanagement/Doku Verdachtsfall Covid19 anlegen. Dann erscheint Biohazard-Symbol. Im Reiter "Kontakte" direkte Kontaktpersonen eintragen, V.a. nach ungeschützten Risikosituationen.
• Rachenabstrich: Hinterwand muss berührt werden!
• Bei neg. Abstrich alle 2 Tage Rachenabstrich wiederholen, ggf. Sputum oder Trachealsekret abnehmen. Sowohl SARA-CoV2 als auch Mibi anfordern. Bei schwer Kranken >1 Woche Rachenabstrich oft schon negativ, aber in Lunge nachweisbar. Daher bei intubierten immer Trachealsekret.
• CT Thorax (low-dose covid-Spec.) hat Sensitivität >95% und wird bei ZNA Aufnahme meist durchgeführt. (Kumle 29.3.2020)
• Bei Temp >38.5 BKs, Legionellen-AG im Urin, Mycoplasmen-Serologie machen.
• Unter Immunsuppresion auch CMV-AG imSerum sowie CMV-PCR im EDTA-Blut

Labordiagnostik

• Covid-Aufnahmelabor: IL-6, PCT, CRP, LDH, Ferritin, Fibrinogen, D-Dimere, Troponin, DiffBB
  • + löslichen IL-2-Rezeptor (Brunner, Immunologie...) bestimmen, bei Aufnahme oder bei Verschlechterung

• Covid-Folgelabor alle 2 Tage. Auf ICU täglich bzw. jeden zweiten Tag nur nach Bedarf

• bezügl. der Erkrankungsschwere sind folgende Marker relevant:
  • Lymphopenie: absolut, < 1000, Daher (2-?) tgl. großes BB. Verlaufparameter.
  • CRP, Ferritin, Fibrinogen: Akutphase-Proteine, Covid-19 erhöht alle. Erkrankungsschwere
  • Thrombopenie:
  • LDH > 400
  • PCT: >0,5 -> Indikation für Antibiose, Pip-Taz
  • IL-6: > 200 -> Zytokinsturm, Indikation für Antikörper. Achtung, IL-6 wird ab Antikörpergabe nicht mehr in der Zelle aufgenommen und staut sich, wird also noch viel höher
  • D-Dimere: Marker für Erkrankungsschwere
    • D-Dimers über welchem Wert? Indikation für Therapeutische Heparinisierung mit Ziel-PTT: ? Enoxaparin bei fehlenden KI erlaubt?
  • Troponin: bei Myokarditis erhöht.

Dauermedikation

• Ibuprofen vermeiden
• falls keine Herzinsuffizienz bekannt ist und NT-ProBNP/Troponin normal ist, ACE-Hemmer und AT1-Blocker(Sartan) gg. Ca-Antagonisten austauschen, d.h. bei Herzinsuffizienz Therapie optimieren auch unter Einsatz von ACE-Hemmer, Sartanen.

Medikation

• Stadium I-III: Vit-C, ASS500 (außer bei therapeut. Antikoag.), PCM bei Fieber, Pantoprazol, Enoxaparin 0,4, bei D-Dim>2 therapeutisch, bei KI Heparin PTT 50-60
• Stadium I: KEINE Virustatika, kein Hydroxycholoroquin
• Stadium II: Hydroxychloroquin als Heilversuch,
• Stadium III: Remdesivir (Einzelbeantragung über Prof la Rosée), Prednisolon (bei Fehlen KI) immer in Kombination mit Pip/Taz

Ulcusprophylaxe, PPI, Pantoprazol

• Pantoprazol 40mg 1-0-0

ASS

• 1 x 500mg
• in allen Stadien!

Vitamin-C

• 1000mg 1-0-0
• in allen Stadien

Paracetamol

• bis 1g 3x tgl. Inflammationsverminderung durch COX-Inhibition, nur bei Fieber

Hydroxychloroquin (Quensyl)

• immunmodulierend, Zytokinsturmvermindernd, ab Stadium 2 ja, Tag 1: 600mg 1-0-1, dann Tage 2-5 200mg 1-0-1
• Nutzen unklar bis gering. Noch klären: in SOP steht die doppelte Dosis!
• NW: QT-Zeit-Verlängerung, AV-Block, Wirkminderung Antiepileptika

Korticoide, Prednisolon, Hydrocortison

• nur Stadium III, Fieber, Ferritin>500, Leukozytose, Lymphopenie, hepatobiliäre Dysfunktion, Gerinnungsaktivierung),kein Hinweis von Superinfektion und PCT<0,5
• Methylprednisolon 2mg/kg i.v. für 3 Tage. Nicht länger u.a. um Risiko für Superinfektionen gering zu halten.
• wenn Prednisolon, dann Pip/Taz prophylaktisch
• Hydrocortison im hoch katecholaminpflichtigen septischen Schock 3 mg/kg über 24h

IL-6-Antikörper Tocilizumab Roactemra

• Im Stadium III, bei DIC, hepatobilliärer Dysfunktion, Progrediente Hyperinflammation(CRP, Fibrinogen, Leukozytose, Ferritin>500)
• Bei hohem IL-6 >200 pg/ml Tocilizumab alpha-IL-6-Antikörper
• UND OHNE Hinweise für bakterielle Superinfektion, PCT <0,5
• 400mg i.v. einmalig über 1h, max. 8mg/kg KG
• nimmt SBK an einer Studie teil bzw. haben wir ein Studienprotokoll?

Januskinase 1/2 Tyrosinkinaseinhibitor TKI Ruxolitinib

• Heilversuch, 5 bis 15 mg x 2

Anakinra IL-1-Rezeptorangatonist Kineret

• Heilversuch, 2-6-10 mg/kg s.c. verteilt auf 2 Tagesdosen

Ruxolitinib Jakavi

• Heilversuch, Einzelfallentscheidung

Zytokinelimination

• Dialyse/Hämofiltration, Prof. Hohenstein, Therapieoption

Azithromycin

• ggf. zur Immunmodulation. Bei COPD etabliert. Nutzen unklar. KEINE Empfehlung bisher.
• NW: QT-Zeit-Verlängerung. Kombination mit Hydrochloroquin eigentlich verboten

Remdesivir

• Polymerase-Hemmer, unklar. KEINE Empfehlung bisher
• lt. Prof. Drosten guter Kandidat für Wirksames Medikament

Indikation für Antibiose

• bei PCT > 0,5, Standard Pip-Taz im LUZ.

Katecholamine

• Noradrenalin Standard, ggf. Dobutamin nach PICCO/TEE

Heparin

• 20-25.000E Heparin/d. Warum kein Enoxaparin?

Beatmungsstrategie

• Intubationsindikation Restriktiv bei paO2/FiO2<100mmHg (schweres ARDS)
  • umstritten! Grenze 150? Und für NIV: 2h nach NIV-Beginn noch < 150 mmHg -> Intubation ?
• Highflow/NIV/Inhalationen Gefahr der Aerosolbildung, vermeiden. Sehr unterschiedliche Empfehlungen! Schutz, FFP2 (3), Visier, Schutzbrille, Kittel
• immer mit Filter (besonders am Ambu!),
  • Exspiration immer nach dem Filter, Befeuchtung verbietet sich dadurch. Ggf. möglich mit Filter an Exspiration.
• Standard-Start-Parameter: FiO2 0.5, PEEP 10, IPAP=Pinsp 25cmH2O, 6ml/kg, anpassen nach IBW-Tabelle Körpergröße, I:E 1:1.5
• PEEP-Niveau? Low-PEEP-Empfehlung aus ARDS-Network-Tabelle?
• Empfehlung in den meisten anderen Guidelines: High-PEEP!
• Limitierung des Driving-Pressures auf max. 15cmH2O
• Frühzeitiges Spontanisieren
• Restriktives Volumenmanagement, Null-Bilanz anstreben, Früh Furosemid

NICHT mehr in der Empfehlung

Lopinavir/Ritonavir Kaletra

Raus! 7 Tage 400/100mg 1-0-1 KI: unter 14 Tagen, Schwangeren, Patienten mit Leber- oder Niereninsuffizienz und Patienten, die mit Disulfiram oder Metronidazol behandelt werden

Fragen

Welches Labor muss wirklich täglich gemacht werden, was können wir sparen?

Enoxaparin 0,4 auch im Stadium I?