Anästhesie

Prämedikationsvisite

1.Was wird operiert? Wann? 2.Anamnese + Befund Aktenstudium (Vor-OPs, Narkosen, stat. Aufenthalte) Pat.-Gespräch (subj. Belastbarkeit)

Präoperative Untersuchungen

körperlicher Befund

• AZ, EZ, geistiger Zustand
• kardiorespiratorishe Belastbarkeit
  • NYHA-Einteilung, AP-Beschwerden, Ödeme, Nykturie
• Inspektion von Rachen, Mundöffnung, Malampatti, Kinn-Kehlkopfabstand

Diagnostik

• EKG
• Rö-Thorax
• Labor
• ggf. Konsile
• ggf. LuFu, BGA

Auswahl sinnvoller und möglicher Narkoseverfahren

Aufklärungsgespräch

• Darstellung der Möglichkeiten
• Ablauf und Risiken
• Wahl des Verfahrens

Festlegung der Nüchternheit

• Erwachsene: klare Flüssigkeiten bis 2h präop., feste Nahrung oder kleine Mahlzeit 6h präop.,
• Säuglinge bis 4h präop. Milch oder Stillen, bis 2h präop. Tee
• Kleinkinder bis 4h präop. Tee, Wasser

• Nachmeldung: letzte Nahrungsaufnahme sowie Aspirationsgefahr dokumentieren

weitere Anordnungen

• Prämedikation
• zusätzl. Medis
• zusätzl. Untersuchungen
• ASA 4 und 5-Patienten werden von einem Facharzt angesehen. Sie werden eventuell zur Vorbereitung auf die Intensivstation übernommen.

Medis zur Prämedikation

1.Vorabend: Noctazepam (Oxazepam)10mg p.o. Noctamid (Lormetazepam) 1mg p.o. Rohypnol 0,5 bis 1mg p.o., eigene Schlafmittel Atosil 5-20 p.o. oder Haldol, Neurocil--> bei alten Patienten 2.OP-Tag Beruhigung Analgesie z.B. mit Dipidolor 3,75-7,5mg, Dolantin 25-50mg i.v. bei Bedarf (Frakturen etc.) Leistenhernien: Paracodinsaft 2-15ml nach Alter bzw. KG (Hustenstiller) oder Paracetamol-Codein-Saft 5-15 ml (Krankenhausapotheke) AT+TE-Kinder: Talvosilen supp. oder doch nur Paracetamol? Endocarditisprophylaxe Fortbildung Schanz einbauen

Kortisontherapie

i. d. Regel das eigene Präparat in der doppelten Dosis geben ggf. MS-Sekretion blocken (H2-Antagonisten, Protonenpumpenhemmer) a.Vorbestehende Ulkus-Erkrankung oder hohe Gefahr b.oral: geplante OP, kein Ileus, gesicherte Aufnahme c.i.v.: Notfälle, Intensivpatienten

eigene Medikation:

siehe Artikel: Intranet\Pdf\Präoperative Dauertherapie Anästhesist 2005-09.pdf weitergeben: Antiarrhythmika, Kalziumantagonisten, Betablocker, Parkinsonmedikation, transdermale Schmerzpflaster absetzen: ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Diuretika, MAO-Hemmer (3 Wochen vorher), Metformin (48h vorher und nachher) Gerinnungsrelevante Medikamente: siehe Thromboseprophylaxe und Regionale.pdf

Medikamente

a.Sedierung: Midazolam: Ambulante: bis 80 kg: 3,75 mg ab 80 kg: 7,5 mg Stationär  : bis 60 kg: 3,75 mg

                     ab  60 kg:    7,5   mg

-Kinder: Saft bis 30kg bis 5 Jahre: 0,4 mg / kg KG ab 6 Jahre bis 30 kg: 0,3 mg / kg KG -Greisenalter, rez. AZ ab 50 kg 3,75 mg Tbl. ab 80 kg 7,5 mg Tbl. Saft 0,05 mg/kg KG •Wichtig: 20 Minuten vor dem Bestellen Pat. prämedizieren lassen

Rohypnol: Nur in Ausnahmefällen z.B. Hyperthyreose, aufgeregte Patienten <70 kg 0,5 mg p.o., >70 kg 1 mg p.o. Kinder: 0,05 mg/kg entspr. 0,05ml/kg Lösung 1ml für 20kg KG, 1ml Lösung = 1mg max. 1 mg! Dosisreduktion um 1/3 bei Kombination mit NSAID/Codein

•Ausnahmen: Akutes Abdomen: z.B. Ileus, akute Appendizitis, akute Cholezystitis, Extrauteringravidität, hier: i.v. 1-3 mg nasal 0,2 mg/kg bis 20 kg (5mg/ml Lösung) bis max. 4-5 mg

Atosil: 10-20 Tr. p.o. Kinder: ½ Tropfen/kg KG <70 kg 12,5 mg i.v., >70 kg 25 mg i.v. <70 kg 25 mg i.m., >70 kg 50mg i.m.

b.Analgesie Gelonida Tbl. ab 12 Jahre bis 80 kg 1 Tbl., ab 80 kg 2 Tbl.

z.B. Dolantin 50-100 mg i.m. 25-50 mg i.v. Struma, Nasen, Zahn-Mund-Kiefer: Voltaren 100 mg supp. am OP-Tag möglich (z.Zt. nicht gebräuchlich) Blutungsrisiko ab 200 mg durch Thrombocytenaggr.-hemmung Bei Kindern: Talvosilen 15-25 mg/kg Paracetamol (+Codein), evtl. Voltaren 50 mg oder 25 mg supp Unter 1 Jahr: nur Paracetamol 15-40 mg/kg (max.80 mg/kg/d) c.bei jeder Schwangeren ab 10. SSW: 30ml Na-Citrat auch bei Sectio in SpA, PDK sowie PDK im Kreißsaal keine sonstige Prämed. d.Hustendämpfung, beispielsweise bei Leistenhernien Paracetamol-Codeinsaft (15 ml = 1g Paracetamol + 50 mg Codein)

e. ggf. Ranitic : 150-300 mg p.o. am Vorabend + OP-Tag

Relevante Vorerkrankungen

MS Parkinson

Diabetes mellitus, perioperative Therapie

- orale Einstellung: - nichts am Vorabend - nüchtern lassen - messen und entscheiden - Jonosteril, bei Bedarf auch G5 - Einstellung mit Insulin - abends normal, abhängig vom Essen - morgens ½ übliche Dosis gewohntes Insulin s.c. & G5-Infusion -messen und entscheiden

Insulingabe: - BZ auf unter 200 mg% senken - Altinsulin ca. 4 IE pro 100 mg% gewünschte Senkung

Metformin

Handelsnamen: Mescorit (KKHFDS), Methogamma, Glucobon, Diabethase, Diabesin, Glucophage, Mediabet, Biocos, Glucoben, Siofer, Thiobet, Met

Elektiveingriffe: Pat soll es 48h vorher + postop. 48h absetzen Gefahr der Laktatazidose durch Allgemeinanästhesie BGA, Laktatmessung postop.? kleine Eingriff ohne Volumenverschiebung: OA-Entscheidung

MH-Trigger, maligne Hyperthermie

Succinylcholin, Inhalationsanästhetika, evtl. Atropin alle anderen Medis gelten als sicher triggerfreie Narkose bei: Muskeldystrophie (auch in der Familie) Osteogenesis imperfecta Central Core Disease King Denborough-Syndrom Arthrogryposes ??? MNS

Porphyrie

kontraindizierte Medikamente: Barbiturate, Benzodiazepine, Phenytoin, Etomidat, Pentazocin, Pancuronium, Lidocain, Nifedipin, Clandu ???, Methyldopa, Theophyllin, Sulfonamide, Cerueofulvin, Danazol, Östrogene, MCP, Lasix, Diclofenac, Äthanol, Sulfonylharnstoff unsichere Medis: Midazolam, Ketamin, Pethidin, Halothan, Isofluran, Enfluran, Vecuronium, Atracurium, Chloramphenicol, Tetrazykline Neuromusk. Erkrankungen, komp. respiratorische Insuffizienz, Schlafapnoe Keine Benzodiazepine Keine Opiate Atosil-Tropfen a.Bei Kindern ~ ½ Tropfen pro kg KG b.Bei Erwachsenen ~ 10 - 20 Tropfen

Auswahl Narkoseverfahren

Indikationen thorakaler PDK

Thorax Magen Pankreas Dünndarm Kolon bis Sigma Indikationen lumbaler PDK Rektum Sectio Untere Extremität

Allgemeine Anästhesie-Vorbereitung

Aufwachraum

Grundsätzlich sollten alle Patienten nach einer Anästhesie (Narkose oder RA) im AWR überwacht werden. Die Entlasskriterien sind zu beachten, die Ausnahmen sind unter Berücksichtigung der Kriterien möglich. Entlasskriterien aus dem Aufwachraum: Pat. ist wach und ansprechbar Pat. hat ausreichend Spontanatmung (Opioide, Zeit) Vorhandene Schutzreflexe (Relaxantien) stabile Vitalparameter weder Anhalt noch Gefahr für Nachblutung periphere Durchblutung intakt ausreichende Analgesie VAS < 4 Temperatur im Normbereich Spinalanästhesie: Punktion länger als 90min zurück Sollten alle o.g. Entlasskriterien schon beim Ausschleusen aus dem OP vorliegen, kann der Patient direkt auf die periphere Station entlassen werden.

Warmluftdecken

sollen direkt auf den Patienten gelegt werden, d.h. keine Decke oder ähnliches dazwischen. Indikation: OP-Dauer ab 1h, OP am offenen Abdomen

Flüssigkeitsersatz

kleine OP’s: 2 ml/kg/h Erhaltung + 2 ml/kg/h Ersatz mittlere OP’s 2 ml/kg/h Erhaltung + 6 ml/kg/h Ersatzbedarf (bis 15ml/kg/h) Blut nicht mitgerechnet Diskussion

Jonosteril nach Bedarf / Verlust im Wechsel mit HAES HAES 6% max. 33 ml/kg/Tag) EK/FFP extra nach FFP kein HAES mehr

Allgemeinanästhesie

Narkosebeatmung

Die Koaxialschläuche an den Beatmungsgeräten können bis 10 Tage verwendet werden. Der Schlauchwechsel findet regelmäßig jeden Freitag statt.

Substanzen

Hypnotika Trapanal (Thiopental) 5 mg/kg, Säuglinge + Kleinkinder – 7 mg/kg KI: Coma hepaticum akute intermittierende Porphyrie Leberzirrhose obstrukt. Lungenerkrankungen, Allergie Herzinfarkt, Pericarditis constriktiva Nebenwirkungen: Schmerzen bei Injektion Thrombose bei s.c.-Gabe => Nekrose bei i.a.-Gabe => Gefäßspasmen, Zyanose, Gangrän => Viggo liegen lassen =>NaCl, Lidocain geben! exzitat. Phänomene Allergie Etomidate: Wirkung kann mit GABA-Antagonisten aufgehoben werden keine Analgesie koronare Luxusperfusion 2-3 min nach Injektion ist Pat. wieder ansprechbar Dosierung 0,2-0,3mg/kg Überdosierung praktisch nicht möglich, max. 60mg alte, herzkranke Patienten, Ileus / nicht-nüchtern-Einleitung keine spez. Kontraindikationen NW: Dämpfung NNR, Kortisolsynthese bei wiederholter Injektion, keine Dauerinfusion Schmerz Husten, Singultus, Muskelfaszikulationen Disoprivan: Propofol Dosis: 1,5-2,5 mg/kg, Kinder 2-4 mg/kg TIVA: Bolus 1,5-2 mg/kg, Infusion: 3-12 mg/kg/h oder 0,05-0,2 mg/kg/min NW: HF steigt, RR fällt Injektionsschmerz => kann mit Xylocain-Zusatz bzw. langsame Injektion über 1-2 Minuten vermindert werden KI: - Neugeborene: zugelassen ab 1 Monat. - Schwangerschaft

Analgetika

Ketamin

• Analgesie: 0,5 mg/kg als „N2O-Ersatz“, NMDA-Rezeptor
• Anästhesie: 1-2 mg/kg, max. 6mg/kg/h
• Analgosedierung: 0,2 mg/kg + Disoprivan => Nasenbeinreposition
• i.m.-Gabe bei Kindern möglich: bis 5 mg/kg + 0,1 mg/kg Midazolam + 0,01 mg/kg Atropin (wegen des Injektionsvolumens die konzentrierte Lösung von Ketamin bzw. Midazolam verwenden)
• zusätzlich immer ein Benzodiazepin oder Disoprivan, um psych. NW zu vermeiden

NW

• Angst, Unruhe, Speichelfluss
• RR steigt, Tachykardie
• zwei Konzentrationen: 1% => 1ml=10mg sowie 5% 1ml=50mg

Fentanyl

• Dosierung: 0,001 mg/kg KG
• zur Einleitung i.d.R. 0,1 mg Bolus, je nach OP zum Schnitt 0-0,3 mg

NW

• starke Atemdepression
• Thoraxrigidität
• bei Larynxmaske 0,025 mg-weise geben => Spontanatmung bleibt erhalten

Ultiva = Remifentanil

• Einleitung 0,1-0,8 µg/kg/min
• Narkose: 0,25 µg/kg/min

Rapifen = Alfentanil

• 5-15-80 µg/kg, Kinder 10-20 µg/kg
• 1 ml = 0,5 mg
• Wirkdauer 11-15 min

Relaxantien

Succinylcholin

• 0,5-1,5 mg/kg
• Wirkdauer 5min
• KI: Hyperkaliämie! Immobilisation, Verbrennungen (jeweils ab 24h bis 24 Monate danach)

Norcuron = Vecuronium

• 0,08 - 0,1 mg/kg
• Nachinjektion 0,03-0,05 mg/kg
• Dauer: 20-50 min
• Wesentlich verlängerte Wirkdauer bei Hypothermie, kumuliert stark

Pancuronium

• 0,04 - 0,1 mg/kg
• Nachinjektion 0,5-2 mg
• Dauer: 4 mg => 45 min
• kumuliert stark

Nimbex = Cisatracurium

• zerfällt spontan. Bestens für leber- und niereninsuff. Patienten
• FDS: 0,1 mg/kg
• Nachinjektion 1-2 mg
• Dauer: 20-30 min

Mivacron = Mivacurium

• 0,2 mg/kg KG Bolus zur Intubation
• Perfusor: 0,4-0,5 mg/kg/h
• Cave: Histaminfreisetzung => langsame Injektion

Esmeron = Rocuronium

• Erwachsene 0,3-0,6 mg/kg
• Kinder 0,6 mg/kg zur Intubation nach ca. 90 sec
• 1mg/kg für Intubation nach 60 sec
• 0,1-0,15 mg Repetitionsdosen
• Dauer bei voller Dosis 40 min, bei Repetition 15-25 min

Atropin, Catapresan

Atropin

• 0,5 mg, ev. < 60 kg oder bei tachykarden Patienten reduzieren
• bei Kindern 0,01 mg/kgKG

Catapresan

• RR-Senkung
• co-analgetisch, antipsychotisch
• besonders bei Alkoholenentzug, postoperatives Shivering
• 1A = 150 µg, initial 45-60-150 µg i.v.
• Perfusor 5A 2-4 ml/h

Inhalationsanästhetika

Allgemeines

• Narkosegasmonitoring vorgeschrieben
• Inhalationsanästhetika dürfen nicht ohne Messung angewendet werden. Dies betrifft jeden Anästhesiearbeitsplatz.
• Alternativ kann z.B. mit Propofol als TIVA aufrecht erhalten werden.

Desfluran

• MAC 6%
• Metabolisierungsrate <0,1%
• Anfluten des Anästhesiegases mit einem FG-Fluss von ca. 1-2 l/min und 12% Desfluran im FG
  • bis ET-Desfluran bei ca. 6% und Fi-ET < 2%,
  • dann Reduktion FG auf 0,2-0,3 l/min

Sevofluran

• MAC 2,05%
• Metabolisierungsrate 2-5%

Isofluran

• MAC 1,15%
• Metabolisierungsrate <1%

Lachgas = Distickstoffmonoxid N2O

• wird in Freudenstadt seit Mitte 2004 nicht mehr verwendet

Minimal-Flow

• O2-Verbrauch von ca. 2 ml/kgKG zuführen
• träge Steuerbarkeit beachten, ggf. Flow erhöhen

O2

• Nur soviel nötig
• Mindestens 30% FiO2 empfohlen
• O2 ist toxisch, unnötig hohe Konzentrationen können zu Resorptionsatelektasen und zu Alveolarepithelschäden führen
• 100% O2 führt innerhalb weniger Sekunden zu Resorptionsatelektasen
  • Wenn möglich beim Intubierten Patienten z.B. mit 85% FiO2 Narkose ausleiten
• Konzentration bei Darmanastomose auf 80% erhöhen
  • geringere Anastomoseninsuffizienzrate, Artikel besorgen!

ITN

Indikation

• Vollnarkose mit der Notwendigkeit der Relaxierung
• Aspirationsgefahr
  • nicht nüchterne Patienten
  • Trauma, akutes Abdomen, fehlende Compliance
  • Reflux
• Unmöglichkeit der Masken- oder LM-Beatmung

KI

• relativ: schwierige Intubation zu erwarten

Durchführung

• Präoxygenierung
  • Ziel: Erhöhung der Sauerstoffmenge in der Lunge und im Körper, Schaffung großer Reserve
  • bei jeder Manipulation am Atemweg notwendig
  • mindestens 5 Atemzüge mit maximaler Inspiration bei dicht sitzender Maske
  • oder mindestens 3 min
• Opiat, z.B. 0,15 mg Fentanyl (je nach AZ+EZ auch weniger)
• Disoprivan 1,5-2,5 mg/kg oder:
• Etomidate (~0,2-0,3 mg/kg) bei nicht nüchternen Pat., Volumenmangel, Schock, hohem Lebensalter, Herzinsuffizienz (also Patienten mit Gefahr des RR-Abfalls auf Diso)
• Prüfung, ob Maskenbeatmung möglich, nur dann:
• nichtdepolarisierendes Muskelrelaxanz
• Intubation nach Relaxansanschlagsdauer
• Dokumentation der Bedingungen: Cormack
  • I gesamte Larynxöffnung sichtbar
  • II hinterer Anteil der Larynxöffnung einsichtbar
  • III lediglich Epiglottis
  • IV nur Zungengrund erkennbar (keine Epiglottis/Larynxeingang)

Ileuseinleitung

Indikation

• nicht nüchterner Patient
• zwischen letzter Nahrungsaufnahme und Trauma bzw. OP weniger als 6 Stunden (Ausnahme: klare Flüssigkeit bis 2 Std. vor Einleitung)
• vom Alter und Nahrungsart und –Menge abhängig
• Ileus, gestörte Magendarmpassage, Blutung im Nasenrachenraum, Trauma

Durchführung

• Lagerung: In der Regel Flachlagerung, Kopftieflage bei akuter Regurgitation erwägen
• Sauger bereithalten, möglichst großlumig
• Magensonde absaugen, legen bei: Übelkeit oder Blut im Magen
• Präoxygenierung ausgiebig mit dicht sitzender Maske
• Opiat, dann Hypnotikum und direkt Succi, Cricoiddruck ausüben
  • Kontraindikationen von Succinylcholin beachten
• Intubation

Maske

Indikation

Tubus notwendig? Kurznarkose, z.B. Abrasio, Paracentese

KI

Notwendigkeit der Relaxation, fragliche Nüchternheit, Schwangerschaft > 10.SSW

Ablauf

Einleitung im Saal,

Disoprivan „aus der Hand“

LM

Indikation

Vollnarkose ohne Notwendigkeit der Relaxierung und Aspirationsgefahr

KI

• nicht nüchtern
• Rauchen in den letzten 6 Stunden?
• Refluxösophagitis

Ablauf

• Opiatgabe
• Anästhetikum
  • Disoprivan besitzt die beste Laryngeale Reflexdämpfung aller Einleitungshypnotika
• ev. Maskenbeatmung
• LM einführen

bei weiterem Analgetikabedarf z.B.

• Novalgin KI: 1 g / 100 ml NaCl über 5-15 Min. (cave: RR)
• Fentanyl titrieren 0,025 mg-weise (cave Spontanatmung)
• Rapifen 0,25mg-weise
• Dipidolor 3,75 – 7,5 mg (cave Spontanatmung, Wirkbeginn)
• Schmerztropf

LM ProSeal

Zusätzlicher Kanal zum Ösophagus, dadurch besserer Aspirationsschutz als normale LM.

Trotzdem: Nicht-Nüchterner Patient kontraindiziert!

Daten zur Sicherheit/Vergleich ITN besorgen!!!

Indikation

• Leistenhernie, Nabelhernie und andere Eingriffe mit eventuell nötiger Relaxierung und Beatmung. z.B.: 3-4mg Nimbex
• periphere Eingriffe mit hohem Analgetikabedarf (maschinelle Ventilation)
• KnieTEP: ProSeal-LM in Kombination mit Femoraliskatheter (bzw. PDK)
• Body-Mass-Index ab 30 (z.B. 77kg bei 160cm, 87kg bei 170cm, 97kg bei 180cm, 108kg bei 190cm) statt normaler LM

Balancierte Anästhesie

TIVA

Vorbereitung: Alaris TIVA-Pumpe richten: LM oder kurze Eingriffe 30ml, Eingriffe > 60min 50ml Disoprivan aufziehen Der Rest wird verworfen

Analgosedierung

Disoprivan oder Midazolam nach Wirkung Ketamin (ggf. auch Fentanyl oder Dipidolor, vorsichtig titrieren) TCI Vorbereitung: TCI-Spritze (Diprifusor) in TCI-Pumpe richten. Spritze kann nicht retrograd nachgefüllt werden! Manipulationder Spritze -> Zerstörung des Chips in der Spritze -> funktioniert nicht mehr Neuer Patient - neue Spritze!

Triple-TIVA

Indikationen: hauptsächlich für Bauch-OPs, TEP, im Prinzip für praktisch jede OP geeignet.

1. Ultiva: 1mg in 50ml. (20µg/ml) Induktion 0,8 µg/kg über 120 sek, voreingestellte Erhaltungsdosis 0,10 µg/kg/min, Dosierungsbereich 0,05 – 3 µg/kg/min

2. Mivacron: 50mg/25ml. (2mg/ml) Induktion 0,2mg/kg über 60sek, Erhaltungsdosis 6µg/kg/min, Dosierungsbereich nach TOF 4-8µg/kg/min

3. Propofol: 500mg/50ml (1% 10mg/ml), Induktion 1,5mg/kg über 90sek, Erhaltungsdosis 6mg/kg/h, Dosierungsbereich 3,5-8mg/kg/h

Nach Präoxygenierung und Atropin wird Ultiva gestartet. Der Bolus wird verabreicht, anschließend infundiert die Pumpe in der voreingestellten Erhaltungsdosis weiter. Nach 1 min wird Propofol gestartet. Wenn der Patient schläft und sich mit Maske beatmen lässt, wird Mivacron gestartet. Nach weiteren ca. 2-3min kann intubiert werden.

Die voreingestellte Erhaltungsdosis von Ultiva ist sehr gering gewählt. Zum Schnitt muss sie erhöht werden auf Werte von ca. 0,2 bis 0,5µg/kg/min Eine Erhaltungsdosis von 0,25µg/kg/min ist im Durchschnitt ausreichend. Die Maximaldosis von 3µg/kg/min ist extrem hoch.

Mivacron soll mithilfe des Nervenstimulators dosiert werden. Der erste Impuls des TOF soll klar durchkommen, der zweite deutlich abgeschwächt sein. Das entspricht einer 90-95%igen Blockade. Dadurch kann eine Kumulation erkannt werden. Mivacron wirkt ca. 15min, deshalb bei Peritonealnaht abschalten.

Ultiva wirkt ca 3-10min. Deshalb muss schon intraoperativ ein längerwirksames Analgetikum gegeben werden. Möglich ist auch die postoperativ Analgesie des spontan atmenden Patienten mit 0,05-1µg/kg/min. Empfohlen wird die Kurzinfusion von 1-2,5g Novalgin und/oder Dipidolor mindestens 20min vor OP-Ende. (z.B. Schmerztropf)

Kombinationsanästhesie mit PDK

Siehe PDK und siehe ITN

HNO-Special

Maskeneinleitung bei Kleinkindern: Sevofluran 8%, wenn Venenzugang liegt, Sevo auf 3% ggf. noch Disoprivan 1 mg/kg, Atropin 0,01 mg/kg, Ketamin 0,5 mg/kg, Dolantin 1 mg/kg, Clonidin 2 µg/kg Intubation ohne Relaxanz oder Mivacron 0,15 mg/kg Anschliessend weiter mit Sevo oder Wechsel auf Desfluran

Für AT und TE werden bei Kindern resterilisierbare Spiraltuben (unter 5 mm ID ohne Cuff) verwendet. Um Blutaspirationen zu vermeiden, ist eine leichte Kopftieflage (10°) angebracht (Pflicht bei Tuben ohne Cuff). Bei grösserer Undichtigkeit ist ggf. umzuintubieren (vor Opbeginn). Bei Nachblutungen ist wegen der hohen Aspirationsgefahr in jedem Fall ein Spiraltubus mit Cuff zu verwenden. Kinderanästhesie Alternatives Opiat bei Kindern: Dolantin, 0,5-1mg/kg KG (Verdünnen: z.B. 50mg auf 50ml NaCl)

Verdünnung Frühchen / Säuglinge

Fentanyl: 0,1 mg in 100mg NaCl => 1ml=1ug 1ug/kg KG Atropin und Norcuron in „Insulinspritzen“ (1 ml-Spritzen) aufziehen Trapanal in 5 ml-Spritze

( Rapifen: 1 mg in 100 ml NaCl => 1 ml=10 µg; 10 µg/kg KG ) ( Esmeron: 1 mg/Multi; 0,6 mg/kg KG ) Supra: 1 mg in 100ml NaCl => 1 ml = 10 µg

Isofluran: 1-2 Vol%

-OP-Temperatur bei Frühchen 32-34C -Spritzen in der Hand oder in Inkubator legen

Kinderanästhesiewagen (steht bei Nicht-Gebrauch im Versorgungkern)

Beatmungsschläuche: Ulmer System bei KG < 15 kg KG (15-20 kg nach Rücksprache)

Regionalanästhesie

Gerinnung

Eine intakte Blutgerinnung ist Vorraussetzung für die hohe Sicherheit bei rückenmarksnahen Anästhesien

Koagulopathie, Antikoagulation

• 50er Regel: T>50, Q>50, PTT<50 (im Zweifel Rücksprache CA/OA)
• Blutungszeit <10min, PTT<40, Thrombos>100.000, Q>50

Richtlinie DGAI http://www.dgai.de/ Link zu Leitlinien

• Heparin 4 Stunden vorher ab und 1 Stunde nachher Pause. Gilt auch für Katheter-Ziehen.
• Fraktionierte Heparine (Clexane): 12Stunden vorher, 4 Stunden nachher.
• Aspirin 3 Tage Pause in Komb. mit NSAID oder Heparinen (keine Kontraindikation bei alleiniger Gabe)
• Ticlopidin 10 Tage Pause, Clopidogrel 7 Tage Pause
• NSAID wie Voltaren 1-2 Tage Pause

HELLP-Syndrom

• im Thrombozytensturz müssen aktuelle Thrombos bestimmt werden, bis 50.000 Thrombos Regionalanästhesie möglich
• im Zweifel Blutungszeit bestimmen
• Inzidenz eines epiduralen Hämatoms: 1:200.000
• Aktuelle DGAI-Empfehlungen: Thromboseprophylaxe und Regionale.pdf

Medikamente

Carbostesin / Bucain Bupivacain Naropin Ropivacain Scandicain Mepivacain Xylonest Prilocain, einziges Ester-LA Fentanyl Epidurale und spinale Anwendung aufgrund grosser Erfahrung möglich Sufenta Epidurale Anwendung zugelassen, Geburtshilfe? (in FDS nicht in Gebrauch) Morphin

Kontraindikationen rückenmarksnaher Regionalanästhesie

Voraussetzung: Gerinnung Z.n. Bandscheiben-OP, forensisch, Aufklärung lokaler Infekt, Sepsis schwere KHK ??? Lagerung Skoliose Diskussion: CRP hoch, Leukos hoch, Placenta praevia

Nebenwirkungen und Komplikationen rückenmarksnaher Regionalanästhesie, Maßnahmen

früh: Hohe Spinale cerebrale Krampfanfälle Herzstillstand => Rea --> ev. HLM evtl. Lidocaininfusion Hypotonie intravasale Injektion abgebrochene Nadel Allergie versehentliche Duraperforation Katheterabscherung Katheterfehllage bei zu weitem Vorschieben

spät: Kopfschmerz Abszeß, Meningitis Blutung => Querschnitt Nervenläsion Harnverhalt Maßnahmen: Akrinor Infusionstherapie keine Kopftieflage AWR-Überwachung bis mindestens 90 Min. nach Anlage der Regionalen

Postspinaler Kopfschmerz: (nach SpA oder Duraperforation möglich) Typisch: am 2-3 Tag auftretend, im Liegen Besserung ... Flachlagerung viel Trinken Analgesie mit NSAID Ev. Ergotamine Ev. Blutpatch

Spinalanästhesie

Indikationen

• OP an den unteren Extremitäten bis unterhalb des Nabels
• Sectio
• pulmonale Vorerkrankungen
• Disposition zur MH
• Aspirationsgefahr
• erwartet schwieriger Atemweg

Kontraindikationen

• Anästhesie#Gerinnung

Durchführung

• Vorbereitung: Venenzugang, RR, EKG, SpO2, komplettes Equipment für ITN richten, Pencilpointnadel 25G - 27G, Medikamente
• Lagerung: sitzend oder Seitenlage
• Topographie ertasten
• sterile Bedingungen (Handschuhe, Abwaschen, Abdecken)
• nochmaliges Ertasten der Punktionsstelle
• lokale Hautbetäubung, z.B. Scandicain 1% 2ml
• Introducer einführen
• Spinalnadel vorschieben
  • Haut, Subcutis, Lig. supraspinale, Lig. intraspinale, Lig. flavum (Radiergummieffekt), Periduralraum
  • Dura mater
  • Spinalkanal
• freier Liquorabfluß, Liquor klar!
• Lokalanästhetikum injizieren
• Höhe mit Kältespray austesten, ggf. Keilkissen bzw. OP-Tisch bewegen

Möglichkeiten

• hyperbar
  • Bupivacain 0,5%, hyperbar, 12,5-15 mg = 2,5-3 ml
  • Scandi 4%, hyperbar 2ml = 80mg

• Isobar:
  • Carbostesin 0,5% isobar
  • Barbotage: 2 ml injizieren, 1 ml aspirieren, 2 ml injizieren
  • Indikation:
    • bei Steinschnittlage
    • bei längeren Eingriffen (Knie, Kreuzband, TEP: + 0,01 mg Fentanyl)

• Hi-Volume-Technik
  • Carbostesin 0,1%+Sufenta
  • 8ml injizieren
  • Vorteile: gute Kreislaufstabilität

PDK

Voraussetzung Gerinnung

Indikationen alle Ind. der Spinalanästhesie Geburtserleichterung Kombi-Narkose bei großen Eingriffen Schmerztherapie intraop postop AVK-Patienten Ileus => verbessert Perfusion und Motolität der Darms Schmerzdiagnostik prä-OP gegen Phantomschmerzen, insbesondere vor Amputationen Tumor-Schmerz Pankreatitis Kontraindikationen Komplikationen L5 / S1 oft nicht erreicht => cave: Außenband-OP, Varizen Höhe: lumbal: L1-L4 thorakal hoch (Th 6-7) Galle, Magen, Pankreas thorakal tief (Th 10-11) Sigma, Transversum Legen des PDK: Monitoring für 30-40 min, je nach Kreislaufstabilität ausgedehnete LA => Bänder betäuben Nadel einführen, Mandrin entfernen, NaCl-Sprizte aufsetzen vorsichtig Nadel vorschieben unter Kolbendruck Loss-of-resistance, hängender Tropfen, mit 2ml Spritze aspirieren => Unterdruck Katheter ca. 3-4 cm über Nadel vorschieben bzw. bis dort zurückziehen Bakterienfilter aufsetzen Patient in Ruhe im Liegen, RR und HF betrachten Testdosis 2 ml Xylonest mit Adrenalin in den Katheter RR und HF 5min beobachten wenn sich nichts tut: füllen Dosis immer isobares LA! Carbo 0,5% + Fentanyl 1 ml (0,05 mg) Körpergröße / 10 ~ Menge in ml, ca. 12-16 ml pro Segment: 0,8-1,5 ml nach Alter 5 a – 0,5 ml 8 a – 0,7 ml 20 a – 1,5 ml 40 a – 1,4 ml 60 a – 1,0 ml 80 a – 0,8 ml Dosisreduktion hohes Alter geringe Körpergrösse hoher thorakaler PDK => ½ bis ⅔ der lumbalen Dosis Schwangerschaft, Sectio Vorsicht: erhöhte Resorption erhöhter Druck erhöhter intraabd. Druck

Nachdosierung: intraop: nach 1-1,5 h die Hälfte des ursprünglichen Volumens, gleiche Konzentration postop: siehe post-op-Therapie (Naropinbag 0,2% mit 0,5 mg Fenta / 200 ml, Start im AWR bzw. auf ITS)

Periphere Nervenblockaden

Voraussetzung

• Gerinnung

Kontraindikation

• grundsätzlich: Ablehnung durch den Patienten

Allgemeines

Verfahren: siehe auch Kompendium der peripheren Nervenblockaden (AstraZeneka)

Nervstimulator: Impulsbreite <0,15ms stimuliert eher motorische Nerven, >0,15ms sensible

• stimmt das so? Krebs-Schule andersrum!

Maximaldosis Prilocain (Xylonest) 600mg, Methämoglobinbildung

axilläre Plexusanästhesie

Indikation: Eingriffe an Hand und UA (Ellbogen: VIC-Plexus), eher ulnarseitig (Ausfälle im Bereich des N.cut.antebrachii radialis möglich; mögliche Ergänzung: separater N.musculocutaneus-Block)

Kontraindikation

• Gerinnung relativ, da Gefässe komprimierbar
• Arterie nicht tastbar

Durchführung

Stimuplex-Nadel 50mm (bei Kathetertechnik: Contiplex-Set 50 mm) Nervstimulator Stimuplex HNS 11/12 40 ml Xylonest 1%, 10 (-20 ml) Scandicain 1% Lagerung: Arm im Schultergelenk 90° abduziert/außenrotiert, im Ellbogengelenk um 90° gebeugt (Armtisch zur Lagerung) alternativ: Handfläche liegt unter dem Hinterkopf Lokalanästhesie A.axillaris tasten, Kanüle oberhalb einführen, Stichrichtung: Verlauf der Arterie Cave: Arterienpunktion vermeiden Stimulation 1 mA, 0,1 ms

nach Krebs, ehem. Chefarzt Goldenbühl-Krankenhaus Villingen-Schwenningen

Krebs-Nadeln: 18G, ähnlich einer Viggo, stumpfer Mandrin

• Punktionsstelle in der Axilla, 3QF lateral der Achselfalte, kranial der Arterie
• Stichrichtung:
  • primär 30-45° durch die Haut und durch die Faszie, plob
  • dann parallel zum Gefäß in der Gefäß-Nerve-Scheide vor
• Stimulation mit 1ms Impulsdauer und 0,5mA beginnen
  • mit 1ms ist die motorische Antwort besser
• Ziel: Stimulation der N.Medianus bis 0,3mA. Nicht näher als 0,2mA ran!

Anatomie bzw. Nadellage

• N.Radialis
  • M.bizeps
• N.Ulnaris
  • M.trizeps
• N.Medianus
  • Schließbewegung der Hand. D1-D4
• N.Muskulokutaneus

VIC

Voraussetzung

• hinreichende Kommunikation (Sprache, Intelligenz)
• Stimulation mit 0,3 mA mit distaler Parästhesie (Fingerspitzen)
• 10-30 ml Scandi 1% + 30-50 ml Xylonest 1%, insgesamt 0,8 ml/kgKG

Indikation

• Eingriffe an Hand und UA bis Ellenbogen, radialseitig (ulnare Ausfälle möglich)

Kontraindikation

• Emphysem
• relativ: Klavikulafraktur
• Schrittmacher, Port, ZVK im Punktionsgebiet

Durchführung

• Stimuplex-Nadel 50mm (bei Kathetertechnik: Contiplex-Set 50 mm)
• Nervstimulator Stimuplex HNS 11/12
• 40 ml Xylonest 1%, 20 ml Scandicain 1%
• Medioklavikularlinie ausmessen und markieren. (halbe Strecke zwischen ventralem Fortsatz des Akromions und Fossa jugularis)

Lokalanästhesie

Plexus liegt lateral der A. und V. axillaris Punktion streng senkrecht zur Unterlage des Pat., Stimulation 1 mA, 0,1 ms Zu weit medial: Verletzung von V. oder A. subclavia, Pleura selten. Erfolgversprechend sind Muskelkontraktionen der Finger, am besten N. radialis oder medianus. Wird Blut aspiriert ist die Punktion zu weit medial Bei Nichtauffinden zuerst weiter lateral suchen. Max. 2 cm lateral oder 1 cm medial vom ausgemessenen Punkt. Lateraler (N. medianus), posteriorer (N. radialis) und medialer (N. medianus, N. ulnaris) Faszikel

Interskalenus

Indikation: Eingriffe an Schulter und OA, kombiniert mit Vollnarkose (RMR, Schulterprothese, Humeruskopf-#, AC-Gelenkssprengung...) Kontraindikation Gerinnung kontralat. Phrenicus- und/oder Recurrensparese Durchführung: Stimuplex-Nadel 50mm (bei Kathetertechnik: Plexolong-Set mit Sprottenadel 60 mm) Nervstimulator Stimuplex HNS 11/12 40 ml Naropin 0,75% (kont.: Naropinbag 0,2% 6-8 ml/h, Start im AWR) Lagerung: Kopf auf Gegenseite gedreht ggf. Kopf von Unterlage hoch heben lassen, um Hinterrand des M. sternocleidom. zu tasten dorsal davon in Höhe des Schildknorpels die vordere Scalenuslücke tasten (M. scalenus ant. / med.) Lokalanästhesie Stichrichtung: Verlauf der Scalenuslücke Richtung VIC-Punktionsstelle (MCL) 30° zur Haut Stimulation 1 mA, 0,1 ms Cave: Horner, Phrenicus- oder Recurrensparese möglich

Femoralis (3-in-1 nach Winnie)

Indikation: Operationen im Ausbreitungsgebiet des N. femoralis (Z.B. Knie-TEP, Kreuzbandplastik, kombiniert mit Vollnarkose oder Spinalanästhesie; Vorteil gegenüber PDK: keine Beeinflussung der Blasenfunktion oder Sympathicolyse durch kontinuierliche Femoralisblockade), Schmerztherapie / -reduktion bei SHF / OS-# Durchführung: Leistenfalte, Arteria femoralis, IVAN!, Rückenlage des Patienten, das Bein liegt abduziert und außenrotiert. Der Punktionsort ist 2 cm unterhalb der Leistenfalte, 1,5 cm lateral der Arterie. Nadel: 55 mm Contiplex-Katheter (single-shot: Stimuplex-Nadel 50mm) Die Stimulationskanüle wird an dieser Stelle im Winkel von 30° nach kranial vorgeschoben, bis ein zweimaliger Widerstandsverlust (sog. Doppelklick) den Durchtritt durch die Faszia lata und Faszia iliaca anzeigt. Die motorische Reizantwort des N. femoralis im M. quadriceps und ein sog. Tanzen der Patella bei 0,4-0,3 mA / 0,1 ms zeigen die unmittelbare Nähe der Nadelspitze zum Nerv an. Einspritzen der Initialdosis Vorschieben des Katheters 5cm über die Nadelspitze hinaus Medis: Ropivacain 0,75% initial 30-40 ml, kontinuierlich 5-15 ml/h (Naropinbag 0,2%, Start im AWR)

laterale Ischiadikusblockaden

siehe Artikel: Intranet\Pdf\Laterale Ischiadikusblockaden Anästhesist 2005-09.pdf siehe auch Kompendium der peripheren Nervenblockaden (AstraZeneka)

Durchführung: Oberrand Patella, M. biceps femoris (caput longum), M. vastus lateralis, Rückenlage. Das Bein wird im Fuß unterstützt, so daß der Oberschenkel frei durchhängt. Ca. 12 cm proximal der Oberkante der Patella befindet sich die Einstichstelle zwischen Oberrand des M. biceps femoris und dem Unterrand des M.vastus lateralis. (alternativ proximaler Zugang: 5 cm distal des Trochanter major am dorsalen Femurrand) Nadel: Stimuplex 120 mm oder Coniplex-Katheterset mit 120 mm-Nadel Die Stichrichtung ist ca. 20-30° nach dorsal und ca. 45° nach kranial auszurichten. Eine Reizantwort nach 6-9 cm im Fuß (N. peronaeus-Dorsalflexion, N.tibialis-Plantarflexion) bei 0,3 mA/0,1 ms zeigt die unmittelbare Nähe des Nerven an Vorschieben des Katheters 4-5 cm über die Nadelspitze hinaus nach Einspritzen der Initialdosis Medis: Prilocain 1% oder Mepivacain 1% oder Ropivacain 0,75% initial 30-40ml, kontinuierlich 5-15ml (Naropinbag 0,2%, Start im AWR)

Spezielle Anästhesie

TEP

DK-Anlage durch Anästhesiepflege im Einleitungsraum (Frauen, Männer mit Spinalanästhesie) Lap. LH und CHE Bauchchirurgie Gastrektomie OPs in Bauchlage Kardioversion

Zahn-Mund-Kiefer-OPs

Zahn-Ops Nasale Intubation (bei einzelnen Zahnextraktionen nach Rücksprache mit dem Operateur auch orale Intubation) Analgosedierung/Standby

Ambulante OPs

Vomex macht müde, deshalb bei Ambulanten eher Anemet.

Analgesie eher über Nicht-Opiate, wenn Dipi, dann nicht als Schmerztropf sondern über Bolus (im AWR)

Geburtshilfliche Anästhesie

Dokumente\Standard_Gyn_Schmerzmittel in SS u KRS.pdf

Kreißsaal

Entlassung nach ambulanter Entbindung mit PDK oder SpA nach 6 Stunden möglich. => Formular Entlassung nach Entbindung mit PDK.PDF erzeugen, dort auch SpA einfügen

Visite durch Anästhesie

• Fragen nach allgemeinen Problemen, Schmerzen, Miktion, Kreislaufverhalten, Prüfen der Neurologie, Verbandskontrolle
• Aufklärung: Verhaltensmaßregeln, Unregelmäßigkeiten, Kontaktmöglichkeiten

PDK

Indikation

stellen Hebamme und Gynäkologe, z.B. Erschöpfung, protrahiertem Geburtsverlauf, Patientenwunsch

Gerinnung

HELLP: bei mindestens 50.000 Thrombos kann PDK gelegt werden, zeitnahe Kontrolle, Trend beachten! Gerinnungsanamnese. siehe Anästhesie#Gerinnung

Bolus nach PDK-Anlage

• 9 ml Carbo 0,25% + 1 ml Fentanyl
• Perfusor: 20 ml Carbo 0,25% + 3 ml Fentanyl + 27 ml NaCl (=> Carbostesin 0,1%)

8 - 12 - 14 ml/h je nach Sitzgrösse

• Aufbau: Spritze - Filter - Perfusorleitung - Katheter
• auf Station: 2-3 mg Morphin in 10-12 ml, kein Carbo!

Bei unzureichender Wirkung noch mal 2-5ml Carbo 0,25% - 0,5% nachgeben.

• bei fehlender Ausbreitung eher Bolus von 2-4 ml aus der Perfusorspritze nachgeben (geringere Konzentration)
• bei sicherer Lage ev. Naropin-Bolus zusätzlich.

NW

• Juckreiz:
  • Gabe von Antihistaminika, 1 A. Tagamet, 1 A. Tavegil
  • Perfusorspritze ohne Opiat, eventuell LA höher konzentrieren
  • Naloxon=Narcanti verdünnt fraktioniert möglich (cave: Schmerzen ), geringe Menge notwendig

Spinalanalgesie

Indikation

• Geburt in den nächsten 2 Stunden zu erwarten
• Muttermund >7cm
• in Absprache mit Hebamme und Geburtshelfer

Gerinnung

siehe Anästhesie#Gerinnung

Durchführung

• Whiteacre=Pencilpoint 25G- oder 27G-Nadel verwenden (wichtig wegen Pressen)
• wie Spinalanästhesie, jedoch mit Carbostesin 0,1% isobar plus Fentanyl
• 2 ml Carbostesin 0,25% plus 3 ml NaCl 0,9%. Davon 3 ml plus 0,2 ml=0,01 mg Fentanyl.

Abrasio / Epinaht / Plazentalösung nach Geburt

• SpA möglich
• Es gelten die Regeln wie bei der Sectio-VN:
• 30 ml Na-Citrat vor Narkose geben
• ITN! Crush-Einleitung z.B. Fentanyl, dann Hypnotikum und Succi, ev. Ketanest, weiter mit Prppofol aus der Hand
  • Cave: RR-Abfall bei Einleitung wegen vorbestehendem Volumenmangel / Blutverlus, deshalb
  • vorher großer Zugang legen, zügig infundieren

Sectio

ITN-Sectio

• 30 ml Na-Citrat direkt vor OP wegen Aspirationsgefahr
• Nicht-Nüchtern-Einleitung
• präoxygenieren!!!
• 5 mg/kg Trapanal
• 1-1,5 mg/kg Succi
• Intubation zügig, maximal 2 Versuche, dann LM (liegt in der Schublade des Narkosegerätes)
• Ketamin, Diskussion?
• nach Geburt
  • Uterotonika Oxytocin 6 IE
  • dann z.B. 0,2-0,3 mg Fentanyl
• Cave Anästhesiegas: Gefahr der atonischen Nachblutung, konzentrationsabhängig
• ggf. Trapanal fraktioniert, Einzeldosis 50-100 mg
• Muskelrelaxanz: z.B. Mivacurium 0,1mg/kg (Wirkungsverstärkung durch Magnesiumeinnahme)

Spinalanästhesie

Voraussetzungen

siehe Anästhesie#Gerinnung

• Atropin bereithalten => ab HF < 80/min geben
• Akrinor: 1 Amp. in 250 ml Jono bereits langsam laufen lassen
• HAES 500 ml infundieren
• Nadel W25G
• alt: Carbostesin (Bupivacain) 0,5% hyperbar:
  • bis 160 cm 2,2 ml/11 mg + 0,2 ml / 0,01 mg Fentanyl
  • bis 170 cm 2,4 ml/12 mg + 0,2 ml / 0,01 mg Fentanyl
  • ab 170 cm 2,6 ml/13 mg + 0,2 ml / 0,01 mg Fentanyl

• Nach Punktion flache Rückenlage bis zur positiven Testung in Höhe Th6
• anschliessend OK hochlagern, Keilkissen
• ev. Antiemetika Anemet 12,5mg Kurzinfusion
  • => bei mehr als 6IE Oxytocin oft nötig

PDK

Voraussetzungen

siehe Anästhesie#Gerinnung

aufspritzen mit Naropin 0,75% 12-18 ml unter Monitoring.

• Falls Carbostesinperfusor lief: vorsichtig dosieren
• Maximaldosis Naropin 200 mg/d
• kein Opiat mehr, wenn schon primär gegeben wurde

Notsectio

• OA / Hintergrund informieren
• Anästhesie-Pflege anrufen
• auf Fahrt in den OP erfragen: Allergien, Vorerkrankungen, Asthma (KI Trapanal! -> dann Etomidate), Probleme mit Vornarkosen.
• Keine schriftliche Aufklärung, Notfall
• Anästhesie#ITN-Sectio

Uterusatonie

• Narkosegas raus
• Narkose mit Dormicum, Fenta oder Ketamin (kontrahiert den Uterus)

Kinderanästhesie

Kinderprämedikation

Midazolamsaft in Himbeersirup ist mit einer Konzentration von 2 mg/ml verfügbar.

Eine orale Atropinprämedikation sollte, da sie kardiovaskuläre Reflexreaktionen nicht zuverlässig verhindert, aber zu einer Beeinträchtigung des kindlichen Wohlbefindens führt, nicht mehr angeordnet werden. Bei Bedarf kann Atropin während der Narkoseeinleitung intravenös gegeben werden. Ausgenommen hiervon ist die - seltene - geplante Prämedikation mit Ketamin/S-Ketamin i.m. oder rectal. Hier sollte eine orale Prämedikation mit Atropin zur Hemmung der verstärkten pharyngealen/ trachealen Sekretion erfolgen.

Die Dosierung für Midazolam beträgt 0,4 – 0,5 mg/kg KG. Eine Dosis von maximal 15 mg (Kind mit 30 kgKG) sollte nur in Ausnahmefällen und nach Rücksprache überschritten werden. Kinder vor dem 6. Lebensmonat unter 6 kg KG erhalten keine medikamentöse Prämedikation.

Die untenstehende Tabelle gilt nur für stationäre Kinder.

Die maximal mögliche Dosis bei ambulanten Kindern wird auf 7,5 mg Dormicumsaft festgesetzt !!!!

Bitte verabreichen Sie die Lösung direkt nach Abruf des Kindes in den OP und lassen Sie dieses danach unter keinen Umständen alleine, um Verletzungen durch unkoordinierte körperliche Aktivität zu verhindern.

Wirkungseintritt 20min EMLA-Pflaster nicht vergessen, falls i.v.-Einleitung geplant.

Narkose für Eingriffe bei Neugeborenen

Vorbereitung

Inspektion des Kindes (Blässe – Anämie?, Zyanose, Ikterus, Petechien, Hämatome, Gerinnungsprobleme?, Infekt der oberen Luftwege?) Auskultation von Herz und Lungen Anamnestische Angaben durch Kinderarzt / Krankenakte Aufklärung der Erziehungsberechtigten über geplantes Anästhesieverfahren und –risiko Bei Frühbeborenen oder ehemaligen FG sollte bei Abwesenheit von KI stets eine Regionalanästhesie (Kaudalblock) angestrebt werden

Labor

Für kleine Routineeingriffe (z.B. Leistenhernie) und anamnestisch gesunden Neugeborenen ist kein praeoperatives Labor erforderlich, für größere Operationen ist es abhängig von Grunderkrankung und Eingriff.

Prämedikation

Bei Neugeborenen ist keine medikamentöse Prämedikation erforderlich.

Anästhesiologische Grundprinzipien

• Wärmeverluste unter allen Umständen vermeiden (Kind nicht unnötig aufdecken, warme Tücher, vorgewärmter Op-Tisch, Wärmestrahler, Bair-Hugger mit Säuglingsdecke etc.)
• Keine schmerzhaften Manipulationen am wachen Kind
• Neugeborene sollten endotracheal intubiert werden
• Verwendung von Succinylcholin nur bei entsprechender Indikation
  • Ileuseinleitung
  • Notfall Laryngospasmus

Narkoseeinleitung bei Nüchternheit

• Praeoxygenierung
• Trapanal 5 mg / kg
• Kontrolle, ob Maskenbeatmung möglich
• Muskelrelaxation (Mivacurium 0,2 mg / kg oder Atracurium 0,5 mg / kg)
• Maskenbeatmung FiO2 1,0, ggf. Supplementierung mit Sevofluoran
• Endotracheale Intubation (Tubusgröße: reife NG meist 3,5 mm ID, nächstkleinere und –größere Tubusgröße muss bereitliegen)

Anästhesieführung

• Narkosebeatmung mit O2 / Luft / Sevofluran et ~ 2,5 Vol.%
• Analgesie mittels Lokalanästhesie durch den Operateur und / oder Opiat (Fentanyl 5 μg/kg KG, Rapifen 20 μg/kg KG), je nach operativem Eingriff

Infusion

Basisbedarf Elektrolytlösung mit 2 %-igem Glukosegehalt

• für erste 10 kg 4 ml/kg/h
• für zweite 10 kg 2 ml/kg/h
• für weitere kg 1 ml/kg/h

Korrekturbedarf

• kleine op. Eingriffe 2-4 ml/kg/h
• mittlere 4-8 ml/kg/h
• große > 8 ml/kg/h

für mittl. u. große Eingriffe Korrekturbedarf als Vollelektrolytlösung

Ersatz von Verlusten

• geschätzter BV x 3 als Vollelektrolytlösung
• geschätzter BV als Kolloidlösung

Die 2 %-ige Glukoselösung wird von uns in folgender Weise gemischt:

• 450 ml Jonosteril + 50 ml Glukose 20 %

Von dieser Lösung werden je 50 ml in eine Perfusorspritze aufgezogen und entsprechend über eine Spritzenpumpe infundiert.

Beendigung der Narkose

• Narkosegaszufuhr beenden, O2-Beatmung, Warten auf Spontanatmung
• bei guter Spontanatmung Extubation
• Cave: Nicht im Exzitationsstadium extubieren
• eine kurze Nachbeatmung des Neugeborenen in der Kinderklinik, z.B. bei Opiatüberhang ist keine Schande, Sicherheit ist wichtiger, als die Extubation zu erzwingen!

Narkoseeinleitung bei Aspirationsgefahr:

• Präoxygenierung
• Atropingabe 0,01 mg/kg
• Trapanal 5 mg/kg und Succinylcholin ~ 1,5 mg/kg
• Endotracheale Intubation im Sinne einer „rapid sequence induction“
• Fortführung der Anästhesie mit Sevofluoran, Muskelrelaxation und Opiat (bzw. Regionalanästhesie)

Narkoseeinleitung beim nüchternen Kind - keine Verwendung von Succinylcholin!

 Wärmeverluste unter allen Umständen vermeiden (Kind nicht unnötig aufdecken, warme Tücher,

     vorgewärmter Op-Tisch, Wärmestrahler, u.U. Bair-Hugger)

Auswahl des Narkoseverfahrens

a) Intubationsnarkose oder Larynx (oder Gesichts-)maske ? Bei Eingriffen der unteren Körperhälfte (typ. kinderchirurg. Und kinderurolog. Op`s) ist die Narkose mit Larynx-(oder Gesichts)maske als schonendes und kinderfreundliches Verfahren zu empfehlen.

Bei Eingriffen am Hals (Halszyste, LK-PE, Abszessspaltung) soll endotracheal intubiert werden.

b) I.v.- oder Maskeneinleitung ? beides möglich beim nüchternen Kind

Narkoseeinleitung Intubationsnarkose bei Nüchternheit

 Praeoxigenierung

 Trapanal 5 mg/kg oder Propofol (4 mg/kg)

 Kontrolle, ob Maskenbeatmung möglich

 Muskelrelaxation (Mivacurium 0,2 mg/kg oder Atracurium 0,5 mg/kg

 Maskenbeatmung FiO2 1,0, ggf. Supplementierung mit Sevofluoran

 Endotracheale Intubation: Tubusgröße: ID = 4 (4,5) + (Alter in Jahren/4)

Anästhesieführung

 Narkosebeatmung mit O2/Luft / Sevofluran et ~ 2-2,5 Vol.% (oder Isofluran)

 Analgesie mittels

        o Lokalanästhesie durch den Operateur

        o Kaudalblock

        o Opiat (Dipidolor, Fentanyl, Rapifen), je nach operativem Eingriff

Intraoperative Infusionstherapie

Basisbedarf

 für erste 10 kg 4 ml/kg/h

 für zweite 10 kg 2 ml/kg/h

 für weitere kg 1 ml/kg/h

Korrekturbedarf

 kleine op. Eingriffe 2-4 ml/kg/h

 mittlere 4-8 ml/kg/h

 große > 8 ml/kg/h

Der Basisbedarf kann bei Kindern > 10 kgKG mit Jonosteril gedeckt werden. Säuglinge, Neu- und Frühgeborene > 10 kgKG erhalten als Basisinfusion eine 2%-ige Glukoselösung mit Elektrolyten, die von uns, da die Infusionslösung PÄD 3 nicht mehr zur Verfügung steht, selbst zubereitet wird.

Der Korrekturbedarf wird als Vollelektrolytlösung substituiert.

Ersatz von Verlusten

 geschätzter BV x 3 als Vollelektrolytlösung

 geschätzter BV x 1 HAES

Kaudalanästhesie (PTZ 08/05)

Indikationen:

      Kinder bis zum Alter von 8 Jahren (30kg), kinderurologische und kinderchir. Eingriffe in:

      Unterbauch- und Leistenregion

      Orchidopexie

      Hypospadiekorrektur

      Leistenhernie/Hydrocele beidseits

      Kombinierte Eingriffe wie Zirkumzision + LH

      Eingriffe an den unteren Extremitäten

      Frühgeborene und ehemalige Frühgeborene bis zur 60. postkonzeptionellen Woche für opiatfreie Allgemeinanästhesie

Kontraindikationen:

      Neurologische Erkrankungen

      Hautinfektionen im Punktionsbereich

      Blutgerinnungsstörungen

      Missbildungen im Beckenbereich

      Erheblich reduzierter Allgemeinzustand

      Allergie gegen Lokalanästhetika

Aufklärung:

      Prinzip und Vorgehen kurz erläutern

      ausgesprochen risikoarmes Verfahren

      Hinweis auf mögliche Miktionsstörungen

      Extrem seltene Komplikationsmöglichkeiten:

      Hämatom im Punktionbereich, 

      Allergie auf LA

      toxische Wirkung des LA

      hohe Spinalanästhesie

Präoperatives Labor:

      Bei unauffälliger Anamnese ist kein Labor notwendig

Materialien:

      steriles Set für Punktionen (Tupfer, Klemme, Lochtuch)

      alkoholhaltiges Hautdesinfektionsmittel

      Punktionskanüle Epican Paed caudal (20G, 22G und 25G vorrätig)

      20 cm Überleitungsschlauch

      Spritze 10 oder 20ml

      Naropin 1 %,  Adrenalin 1mg,  NaCl  0,9%  100 ml Flasche, NaCl  0,9%  10 ml Amp. 

      Handschuhe steril

Vorgehen:

1. Narkoseeinleitung: (Intubation oder Larynxmaske), Seitenlagerung, angebeugte Oberschenkel

2. Tasten der Punktionsstelle:

Hiatus sacralis begrenzt von den beiden Cornua sacralia am Ende der Rima ani bzw. an der unteren Spitze eines gleichschenkligen Dreieckes zwischen den Spinae iliacae posteriores

                                                                                                   Spinae iliacae posteriores 

Hiatus sacralis

3. LA-Spritze aufziehen:

  5 ml NaCl 0,9% mit Adrenalin 1: 100 000

  2 ml Naropin 1%

  3 ml NaCl 0,9%

Dosierung:

Die übliche Dosierung für Eingriffe im Bereich der unteren Extremitäten, Genital- und Leistenregion bis Unterbauch beträgt (0,75 - ) 1 ml / kg KG.

Für abdominelle Eingriffe sollte max. 1,25 ml / kg KG injiziert werden.

Bei Kindern > 3 Monate kann zur Wirkungsverlängerung Clonidin (1 -) 2mg/kg) zugemischt werden,

Spritze vorbereiten mit:

1 Amp. Catapresan (0,150mg) + 9 ml NaCl 0,9%

1 ml = 15 mg Clonidin

Die Adrenalinlösung bereitet die Pflegekraft wie folgt vor:

Nacl 0,9% 100 ml + 1 mg (=1 Amp.) Suprarenin

4. Verlängerung auf Spritze aufsetzen und füllen

5. Punktion des Hiatus sacralis im Winkel von 45°, nach Widerstandsverlust Kanüle noch max. 3 mm vorschieben; Aufsetzen der Verlängerung mit Spritze, Aspiration, wenn negativ, dann

Applikation der Testdosis (2ml; 1ml bei Kindern < 15 kg), 1 min abwarten

Zeichen der intravasalen Injektion sind:

  Tachykardie / Rhythmusstörungen

  Hohe T-Welle im EKG

wenn keine Auffälligkeiten nach Gabe der Testdosis, langsame Applikation der errechneten Menge LA-Lösung.

6. Kanüle entfernen, Pflaster, Rückenlage

Management möglicher Probleme:

      Subcutane Punktion / Injektion:  ein erneuter Punktionsversuch ist gerechtfertigt, Beachtung der LA-Maximaldosis, wenn bereits ein subcutanes Depot gesetzt wurde

      Durapunktion:  Kanüle entfernen, kein weiterer Versuch

      Blutaspiration:  Kanüle entfernen, kein weiterer Versuch

      Harnverhalt nach Kaudalblock:  sanfter Druck auf die Harnblase  ermöglicht in den meisten Fällen die Miktion, Katheterisierung fast nie notwendig

Anhang:

Materialien für die Kaudalanästhesie:

      steriles Set für Punktionen (Tupfer, Klemme, Lochtuch)

      alkoholhaltiges Hautdesinfektionsmittel

      Punktionskanüle   Epican Paed caudal  (20G, 22G oder 25G) 

      20 cm Überleitungsschlauch

      Spritze 10 ml oder 20 ml (Kinder >10kg)

      Handschuhe steril

      Naropin 1%   

      1 Amp. Adrenalin 1mg  

      NaCl 0,9% 100 ml Flasche,  NaCl 0,9%  10 ml

      nach Rücksprache: 10 ml - Spritze mit Clonidinlösung

Vorbereitung der Adrenalinlösung:

NaCl 0,9% 100 ml Flasche + 1 mg (=1 Amp.) Suprarenin

Vorbereitung der Clonidinlösung

1 Amp. Catapresan (1 ml = 0,150mg) + 9 ml NaCl 0,9%

Schmerztherapie im AWR

abhängig vom Bedarf des einzelnen Kindes und der Effektivität der zur Operation erfolgten Regionalanästhesie

      Dipidolor Einzeldosen von 0,05-0,1 mg/kg KG bis zur Schmerzfreiheit

      Nubain (Nalbuphin) Einzeldosis 0,2 mg/kg i.v. bei Bedarf. (Äquivalenzdosis: Morphin 10  mg » Nalbuphin 20 mg)

      Paracetamol-supp. Einmalmaximaldosis von 30mg/kg KG

      für einzelne Fälle (Kinder > 1 Jahr /12,5 kg) stehen Voltaren-supp. 25 mg zur Verfügung

      Perfalgan-Dosierung (1 ml = 10 mg): kgKG x 1,5 ml

Literatur

Literaturangaben geben keinen Standard der Klinik vor, sondern dienen nur zur allgemeinen Information !

• Jöhr M. Kleine Kinder - große Probleme. Anästhesiologie & Intensivmedizin 2005;46:358-370
• Empfehlungen interdisziplinären Arbeitsgruppe Schock der DIVI: Besonderheiten im Kindesalter. Anästhesiologie & Intensivmedizin 2005;46:415-430

Handbücher

• Augsburger Kinderhandbuch 2005
• Karlsruher Kinderanästhesiescript 2005

Trauma Supplement in Critical Care Medicine 2002;30 zum Thema Kindertrauma

• Bliss D. Pediatric thoracic trauma. S409-415
• Gaines B. Abdominal and pelvic trauma in children. S416-423
• Maazola C. Critical care management of head trauma in children. S393-401
• Marcin J. Triage scoring systems, severity of illness measures, and mortality prediction models in pediatric trauma.S457-467
• Proctor M. Spinal cord injury. S489-499
• Sheridan R. Burns. S500-514
• Wetzel R. Multiple trauma in children: Critical care overview. S468-477

ZEKs

Laryngospasmus

Narkose vertiefen 100% O2 Vorsichtig mit Maske beatmen abwarten ev. Diso-Bolus ev. Succi 20mg spritzen Patient mind. 1h im AWR beobachten. Entstehung eines Lungenödems möglich. http://link.springer.de/link/service/journals/00101/papers/3052002/30520132.pdf Bronchospasmus

PONV

Risikofaktoren: weiblich, Nichtraucher, Neigung zu Reisekrankheit, PONV bei Vornarkosen, Gasnarkosen, lange OP-Dauer, junges Lebensalter Medikamente: Anemet (Ondansetron): auch bei Sectio oder in der Stillzeit => bei mehr als 6.IE Oxytocin immer nötig Vomex Supp. oder i.v. Kombination mit 4-8 mg Dexamethason möglich (zugelassen als Antiemetikum seit 2002) KI: SS, Stillzeit, „Magenanamnese“, Diabetes mellitus, hohes Infektrisiko. Prophylaxe: vor OP 4 mg Fortecortin i.v., bei Abrasio, HE...: Anemet; http://link.springer.de/link/service/journals/00101/papers/3052002/30520120.pdf

Hypertonus

Substanzen der Wahl sind im OP sind:

Analgetika!!! Ausreichende Narkosetiefe, genügend Opiat, periphere Analgetika verabreicht? Beloc Indiziert bei zusätzlicher Tachykardie, kardialen Vorerkrankungen oder auch wenn Betablocker in der Dauermedikation am OP-Tag nicht verabreicht wurde frequenz- und blutdrucksenkend, kardioprotektiv 1-2 mg-weise fraktioniert verabreichen Clonidin Vorteil des zusätzlichen co-analgetischen, leicht sedierenden Effekts wirkt auch gegen Shivering 30-60 µg-weise fraktioniert Wirkungsbeginn jedoch erst nach ca. 10 min Ebrantil sehr gut steuerbar 10-20 mg-weise fraktioniert Hypotonus Abschätzung des Volumenstatus des Patienten, Einbeziehung von: Flüssigkeitsstatus präoperativ Dauer der Nüchternheit Verluste durch Verdunstung, Blutung, Erbrechen, Schwitzen, Diurese Überlegungen zum notwendigen Mindestblutdruck, abhänngig von: Alter Vorerkrankungen, insb. Gefäßstatus: KHK, Z.n. Myokardinfarkt, Z.n. Apoplex, Carotisstenosen, Lungenerkrankungen Sauerstoffbedarf, Hb, noch zu erwartender Blutverlust# Medikamente Akrinor (bis 4/2006 außer Handel) 0,5ml-weise Wirkdauer ca. Ephedrine 50 mg mit NaCl auf 5 ml verdünnen (10 mg/ml) 10 mg-weise geben Supratonin relativ schwach wirksam 5 mg-Amp. + 2 ml Lösungsmittel 2,5 mg-weise geben Arterenol alpha-Sympatomimetikum 1 Amp. auf 100 ml verdünnen, davon z.B. 3 ml Suprarenin alpha- und beta-Sympatomimetikum 1 Amp. auf 100 ml verdünnen, davon z.B. 3 ml nach Bedarf auch konzentrierter, z.B. 1 Amp. auf 10 ml, davon 1 ml Rhythmusstörungen

Schockraum

Das Kreisteil in der Ambulanz hat keine Narkosegasmessung und auch keinen CO2-Absorber. Mindest-Flow: das 2-3fache des AMV, inspiratorisches CO2 beachten.